張貴峰

        11月23日，國家發(fā)改委網(wǎng)站公布《改革藥品和醫(yī)療服務價格形成機制的意見》，其中明確規(guī)定，要進一步理順醫(yī)療服務比價關系。適當提高臨床診療、護理、手術以及其他體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格；按照“醫(yī)藥分開”的要求，逐步取消醫(yī)療機構銷售藥品加成。

        對于發(fā)改委的這一《意見》，有人總結歸納為：“提高診費降低藥價”，并視之為“醫(yī)改方向”。應該說，從眼前相對的意義上看，這樣的總結歸納還是符合事實的——適當提高手術等醫(yī)療服務價格，確實屬于提高“診費”，而逐步取消藥品加成，也確實會帶來藥價的相對降低；同時也是符合邏輯的——畢竟，醫(yī)療機構并非藥店、藥品推銷商，而是醫(yī)療技能安身立命的公共服務部門，其合理的補充機制更應該是“以技養(yǎng)醫(yī)”而非“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

        但從絕對意義、長遠常態(tài)的角度來觀察，簡單地說“提高診費降低藥價”甚至給出“高診費低藥費”的結論，進而認定它就是“醫(yī)改方向”，顯然又是并不準確、有失片面的。因為無論是過去，還是現(xiàn)在，我們對醫(yī)療機構尤其公立醫(yī)院的定性定位從來都不是營利性質的企業(yè)，而是非營利的公益性事業(yè)。既如此，無論是診費還是藥費，對于醫(yī)院來說，都不應該存在與利潤相關的“高價”一說，而只能均是“補償”、非營利意義上的平價、低價。而現(xiàn)在之所以存在“提高診費降低藥價”的情況，僅僅是為了矯正此前我們過于畸形、不合理的補償機制——診費過低、沒能充分體現(xiàn)醫(yī)療服務的勞動價值，而藥費畸高、形成嚴重不合理的“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局。

        這也就是說，“高診費低藥費”僅僅在矯正的有限意義和范圍上才是準確的，而從醫(yī)改方向、目標的根本點上看，診費和藥費其實都應該也必須是“雙低”的——公立公益性質的醫(yī)院醫(yī)生固然不能靠藥費養(yǎng)活，同樣也不能靠診費來牟利、生財。

        當然，要真正做到這一點，僅就醫(yī)療機構自身，囿于診費藥費而論，顯然遠遠不夠，還必須有“第三方”機制的充分參與介入。比如，政府充分參與和介入的機制。一方面，政府需要參與到對公立醫(yī)療機構的資金保障中來，確保公共投入的充足到位，使之在藥費診費之外等能得到維持其健康運轉和發(fā)展所需的資金補償；另一方面，政府還應參與到對醫(yī)療機構的有效監(jiān)管監(jiān)督中來，保證公立醫(yī)療機構平價低價的公益本色不至褪色、變質。再如，作為醫(yī)療消費者、患者代言人的醫(yī)保機構充分參與和介入的機制。在孤立單個的醫(yī)患關系中，患者無疑始終都處于絕對弱勢的權利地位（比如具體選擇藥物、高價藥還是便宜藥，選擇診療方案，高價還是低價方案的權利，都很難主張、落實），無法與醫(yī)院醫(yī)生形成真正的平等關系。這種環(huán)境下，醫(yī)保機構以集體、專業(yè)的力量代表患者與醫(yī)院醫(yī)生進行博弈，顯然能極大地矯正醫(yī)患關系的不對等，最大程度地維護患者的知情權、選擇權。

        若非如此，所謂的“提高診費降低藥價”，結果可能是“診費提高了，藥價卻降不下來”；或者，診費的提高大大超出合理限度，也完全抵消了藥價降低給患者帶來的好處，最終依然還是揮之不去的“看病貴、看病難”。而這，顯然不是我們愿意和能夠期待的“醫(yī)改方向”。



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