每經(jīng)記者  葛翠翠  發(fā)自北京

        2009年，中國開啟新醫(yī)改之路，新醫(yī)改中首次允許商業(yè)健康險(xiǎn)介入社保。社保引入商業(yè)健康險(xiǎn)，居民可以享受降低醫(yī)療支出、減少過度醫(yī)療、預(yù)防疾病發(fā)生等諸多優(yōu)惠。1年多后，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其實(shí)際推行仍然面臨重重阻力，究其根源，在于醫(yī)衛(wèi)體系的利益鏈條并沒有真正改變。

看上去很美

        商業(yè)健康險(xiǎn)是一種預(yù)付費(fèi)的醫(yī)療模式，與一般壽險(xiǎn)和財(cái)險(xiǎn)相比，不以風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移為要，而是以風(fēng)險(xiǎn)的管控為主，致力于通過健康教育、健康監(jiān)測、健康管理來預(yù)防疾病，減少疾病的發(fā)生，進(jìn)而減少醫(yī)藥費(fèi)用支出。

        事實(shí)上，商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)入社保帶來的好處已經(jīng)得到了充分的論證，并已經(jīng)超出理論的范疇，在現(xiàn)實(shí)推廣中落地生根。以人保健康的“湛江模式”為例，經(jīng)過多年的運(yùn)行和驗(yàn)證，已經(jīng)完全實(shí)現(xiàn)了政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保群眾、專業(yè)保險(xiǎn)公司四方共贏的局面。

        其中，一個亮眼的作用即在于遏制居高不下的醫(yī)藥支出，減少過度醫(yī)療。

        “目前中國的過度醫(yī)療已經(jīng)達(dá)到一個非?？膳碌某潭?，”一位業(yè)內(nèi)人士向《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者指出。他同時列示了一組數(shù)據(jù)：以CT的陽性率為例，西方國家超過80%，而在中國只有不到5%。所謂CT陽性率是指通過做CT而檢查出陽性的比例。這組數(shù)據(jù)意味著，在中國，大部分做CT檢查的人根本沒有必要進(jìn)行如此昂貴的檢查。與此同時，CT本身對身體的傷害極大。一個形象的比喻是，做一次CT受到的輻射相當(dāng)于距離爆炸中心1公里的地方所受到的核輻射。這種傷害對應(yīng)了另一組數(shù)字，在中國，三分之一的病是醫(yī)源性的疾病，即由看病本身所引致。

        在過度檢查的背后，是各地對醫(yī)療器械的熱衷。以CT器械為例，一年的CT在用，十年前的CT，二十年的CT也在用。這就好比一條馬路上，同樣是十元錢的起步價(jià)，奧迪在跑，夏利在跑，拖拉機(jī)也在跑，都在拼命收費(fèi)。

        “中國整體的醫(yī)療導(dǎo)向是治療而不是預(yù)防和控制，某省的慢性病死亡率為86.9%，因病返貧、因病致貧的情況十分嚴(yán)重。”某商業(yè)健康險(xiǎn)從業(yè)人士指出，商業(yè)健康險(xiǎn)進(jìn)入社保關(guān)系到整個醫(yī)療體系的改變。

        商業(yè)健康險(xiǎn)介入社保  “傷害”的另一特殊人群是“鄉(xiāng)村醫(yī)生”：醫(yī)藥分開后，鄉(xiāng)村醫(yī)生地位尷尬。與此同時，相應(yīng)的補(bǔ)貼并沒有到位，這批人怎么辦？事實(shí)上，商業(yè)健康險(xiǎn)提供了一種吸收和轉(zhuǎn)型的思路：鄉(xiāng)村醫(yī)生不看病，但可以幫助防病，正好可以將其納入健康險(xiǎn)管理的隊(duì)伍中來，這部分“鄉(xiāng)村醫(yī)生”也能從中獲得一定的收入，得到安置。

做起來很難

        盡管商業(yè)健康險(xiǎn)可以實(shí)現(xiàn)多方共贏，但卻沒有順理成章地做大。根據(jù)保監(jiān)會數(shù)據(jù)，2009年，健康險(xiǎn)原保費(fèi)為573.97億元，較2008年的585.46億元反倒有所下降。而據(jù)保險(xiǎn)界人士測算，中國健康險(xiǎn)的潛在市場容量為6000億元人民幣左右。

        既然已經(jīng)有理論的論證，又有成熟模式在前，為什么難以推廣？

        對于其癥結(jié)所在，某專業(yè)健康險(xiǎn)高管一針見血地指出，地方在考量是否引入商業(yè)保險(xiǎn)時，一個最現(xiàn)實(shí)的標(biāo)準(zhǔn)就是能不能“養(yǎng)人”。該健康險(xiǎn)高管向記者稱，在談判時，某相關(guān)部門人士曾直言，“你說的這些好處我都認(rèn)可，但是能不能把我的人養(yǎng)起來，能養(yǎng)起來我就全力支持，人養(yǎng)不起來我就不做?！边@些所謂的“人”便是指把持著大量醫(yī)療資源的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是二級、三級醫(yī)院。

        他告訴記者，“湛江模式”成功的關(guān)鍵在于政府的支持和推動。但在沿海發(fā)達(dá)省市，相關(guān)部門并沒有引入商業(yè)健康險(xiǎn)的熱情，“湛江一類的貧困地區(qū)，醫(yī)療建設(shè)不足，希望保險(xiǎn)公司介入去放大保障范圍；而發(fā)達(dá)省市情況則大不相同，這些地區(qū)大額資金很充足，賬戶結(jié)余高，醫(yī)療合作的意愿很弱。社會利益有時候要為集團(tuán)和個人利益讓路。”

        “‘兩會’就開始提醫(yī)改，轉(zhuǎn)眼一年半過去了。改革就是一場革命，不打破醫(yī)衛(wèi)利益模式，推進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)進(jìn)入社保領(lǐng)域，怕難以取得進(jìn)展?！鄙鲜鋈耸坎粺o感慨地說。

        在醫(yī)改為商業(yè)健康險(xiǎn)放開之初，中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)系主任郝演蘇教授就曾表示，“醫(yī)改的確提供了發(fā)展機(jī)遇，但商業(yè)健康險(xiǎn)要實(shí)現(xiàn)突破性的發(fā)展，讓人們享受到商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供的高效保障，仍然面臨諸多難題。如果這些難題得不到有效解決，不論多大的潛在市場，都只是掛在墻上的畫餅而已。”一年多過去了，這個市場仍然是畫在墻上的餅。



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