中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會副會長牛正乾解讀《政府工作報告》：健全全民醫(yī)保體系當(dāng)務(wù)之急是改革醫(yī)保付費機制 

新醫(yī)改以來，醫(yī)保改革取得了比較大的成就，但本質(zhì)上講，至今中國并沒有真正的實現(xiàn)全民醫(yī)保，而只能稱作打引號的“醫(yī)保全覆蓋”。溫總理在2013年《政府工作報告》中提到“健全全民醫(yī)保體系”，醫(yī)保的覆蓋面可以說已經(jīng)比較大了，提升空間有限；當(dāng)務(wù)之急是改革醫(yī)保付費機制，保障醫(yī)保健康可持續(xù)，百姓真正受益。

應(yīng)該逐步取消醫(yī)保報銷上限

為什么說，我國目前不能說是真正意義上的“全民醫(yī)保”呢？我國目前的各種醫(yī)保均有報銷的起付線和報銷封頂線，而全民醫(yī)保的各國現(xiàn)代醫(yī)療保險體系均負有“無限責(zé)任”，即對貧困和低收入群體參保人員，超過一定限額的醫(yī)藥費用全部由政府或醫(yī)?；?、醫(yī)保機構(gòu)負擔(dān)。

看病主要分三部分，一是急診。世界多數(shù)國家都實行“先看病不付費”，或事后由醫(yī)保結(jié)算，沒有醫(yī)保無力付費者全部由政府基金支付。二是門診。全民醫(yī)保國家，除付醫(yī)師處方費等個人自付部分外，其余診療和藥費個人不必再付費。由醫(yī)院和藥房（局）與醫(yī)保結(jié)算。三是住院部分，個人按比例支付，其余由醫(yī)保支付。個人支付費用總額一般都有上線，醫(yī)保機構(gòu)承擔(dān)的費用沒有限額，上不封頂。如美國對個人支付有“封頂線”，即個人年支付醫(yī)藥費超過5000美元，家庭年支付醫(yī)藥費超過1萬美元的，由聯(lián)邦和州政府基金全部負擔(dān)。

我國的“全民醫(yī)保”也應(yīng)該逐步由有限責(zé)任向無限責(zé)任過渡，政府通過加強支付管理，擴大煙草稅或發(fā)行彩票等專項補充籌資途徑（還要控制百姓繳費率上限）等措施控制“無限責(zé)任”之基金風(fēng)險，全民醫(yī)保和應(yīng)保盡保才能完善，這也是百姓的急盼！但其前提是必須建立對醫(yī)療服務(wù)和藥品調(diào)劑的嚴格監(jiān)管制度，才能控制醫(yī)療和藥品費用支出的過快增長。

十八大提出“穩(wěn)步推進大部門制改革，健全部門職責(zé)體系”、“重點推進醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革，完善國民健康政策，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)”。我國目前涉及到醫(yī)改、醫(yī)保管理的部門太多、協(xié)調(diào)工作比較復(fù)雜、效率較低。建議成立一個直屬國務(wù)院健保機構(gòu)，承擔(dān)醫(yī)保資金的籌資和支付管理責(zé)任。該機構(gòu)可以由目前政府的醫(yī)保部門、發(fā)改委的藥品定價部門、衛(wèi)生部的新農(nóng)合管理部門、民政的醫(yī)療救助部門調(diào)整合并組成。其職能主要為，醫(yī)保費用籌措、支付控費和醫(yī)保支付價格談判；確定醫(yī)保藥品目錄和支付價，以及支付審核等。同時建議將“城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄”、“國家基本藥物目錄”和“新農(nóng)合藥品目錄”等諸多醫(yī)保目錄管理歸口于該部門。

處方監(jiān)管是整個醫(yī)療控費核心

在全民醫(yī)保國家和地區(qū)，藥品等項目從定價到流通各個環(huán)節(jié)，都與醫(yī)療保障體系有密切的關(guān)系。醫(yī)保控費手段主要概括為總額預(yù)算、門診按人頭付費和住院按病種付費等，具體實施上：一是嚴格控制藥品目錄；二是限制醫(yī)生處方金額；三是實行藥費共付機制。藥局（店）的處方藥銷售實行聯(lián)網(wǎng)，信息互通，有效加強了對處方藥的監(jiān)管。藥師嚴格把關(guān)，有效抑制了不合理用藥。

醫(yī)生處方監(jiān)管是整個醫(yī)療費用控制的核心。香港、臺灣、韓國等無論個體診所還是大型醫(yī)院，均實現(xiàn)了計算機聯(lián)網(wǎng)，有效控制了患者重復(fù)就診和醫(yī)師過度治療現(xiàn)象。韓國、日本等一些國家和地區(qū)還規(guī)定了藥師調(diào)劑仿制藥藥事服務(wù)費予以加點的獎勵措施。

德國醫(yī)療保險機構(gòu)向合同醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)項目及相關(guān)價格信息，供其比較和參考，醫(yī)生結(jié)合患者實際并據(jù)價格信息調(diào)整處方，超出目標(biāo)限額的，會受到警告或置于財務(wù)監(jiān)控之下，如果超出比例大而無法作出令人信服解釋的，超出部分醫(yī)生將按照一定比例承擔(dān)賠償責(zé)任。在美國，政府舉辦的聯(lián)邦保險費率是全美醫(yī)療服務(wù)和藥價的基本參照標(biāo)準(zhǔn)，私營保險公司每年都會依照這個標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)進行價格協(xié)商談判，對具體醫(yī)療服務(wù)，甚至對每張?zhí)幏健⒚宽棛z查進行審核，還會與患者通電話核對。如果確認是過度用藥、過度檢查，保險公司就不付費。

應(yīng)該盡快推進落實醫(yī)?？刭M機制改革，把藥品、器械、收費耗材、收費檢查等諸多項目在醫(yī)院中由利潤中心改變?yōu)橘M用成本，真正落實公立醫(yī)療機構(gòu)獨立法人地位，充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)管理者自己主動嚴格控制醫(yī)生處方行為的積極性，通過合理診療有效降低藥品費用。通過總額預(yù)付、門診按人頭付費、住院按病種付費等健保購買服務(wù)的機制和市場化競爭，使得公立醫(yī)院學(xué)會合理地控制運營成本，主動降低藥品、器械、收費耗材、收費檢查等諸多項目在診療中的成本，使得公立醫(yī)院的良性發(fā)展不再單一依賴藥品等的加成銷售。同時動態(tài)監(jiān)管處方藥的價格，重點解決進口專利藥和原研藥定價過高的問題。