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每經(jīng)記者 周程程

曾一度被稱為“神藥”的輔助用藥，如今面臨被重點(diǎn)監(jiān)控與部分醫(yī)院停用的狀況。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者在采訪中獲悉，一些輔助用藥雖然在臨床用量很大，但極少能夠進(jìn)入到相關(guān)領(lǐng)域的治療指南中，這也說(shuō)明輔助藥物的大量使用并不符合專家推薦的診療規(guī)范。

湖北某三甲醫(yī)院醫(yī)生對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，一些輔助用藥并沒(méi)有嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)與數(shù)據(jù)來(lái)證明其有效性和安全性。對(duì)輔助用藥的濫用，造成了醫(yī)保資金的浪費(fèi)。

這種情況下，輔助用藥為何還能在醫(yī)院“大行其道”？接受采訪的多位醫(yī)藥人士表示，除醫(yī)生用藥使用習(xí)慣以外，背后還可能存在著利益輸送。

輔助藥普遍存在濫用現(xiàn)象

從中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)信息中心藥物綜合數(shù)據(jù)庫(kù)PDB分析2016年樣本醫(yī)院藥品銷售額來(lái)看，小牛血去蛋白提取物、腦苷肌肽、核糖核酸II、復(fù)合輔酶等多種輔助用藥位于前20名。

多位接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪的醫(yī)藥界人士表示，一些輔助用藥由于不合理應(yīng)用，導(dǎo)致藥品金額在醫(yī)院“沖”得太靠前。而遼寧等多地衛(wèi)計(jì)委明確重點(diǎn)監(jiān)控采購(gòu)總金額排名前10的藥品，正是為了遏制這種情況。

數(shù)據(jù)顯示，武漢市五醫(yī)院2016年停止使用的包括免疫調(diào)節(jié)劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、腸外營(yíng)養(yǎng)、中藥注射等35種的輔助用藥，在2015年的使用量超過(guò)1650萬(wàn)元。

在今年第一季度重點(diǎn)監(jiān)控藥品處方點(diǎn)評(píng)通報(bào)中，安徽舒城縣中醫(yī)院曾被六安市衛(wèi)計(jì)委點(diǎn)名批評(píng)，其中就包含輔助用藥濫用等因素。舒城縣人民政府網(wǎng)站公布的該醫(yī)院整改意見(jiàn)也明確指出這一問(wèn)題，要求嚴(yán)格控制輔助用藥，整治查處濫用參脈、丹紅、小牛血清蛋白、質(zhì)子泵抑制劑、果糖等“萬(wàn)能藥”的不正?，F(xiàn)象。

中日友好醫(yī)院一名人士對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者舉例說(shuō)，有些醫(yī)生在進(jìn)行腫瘤治療時(shí)，由于腫瘤患者在化療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)多種副反應(yīng)，所以還會(huì)開(kāi)具一些腫瘤輔助用藥，用于止吐、增強(qiáng)免疫力等。但有時(shí)存在輔助用藥使用過(guò)量的情況，由于這類藥品價(jià)格較高，會(huì)加重患者負(fù)擔(dān)。

這種情況也被多地所重視。例如去年年底，甘肅省衛(wèi)計(jì)委公布了37種輔助用藥重點(diǎn)監(jiān)控品種目錄，其中就包含甘露聚糖肽、核糖核酸II、人參多糖、小牛脾提取物等多種腫瘤輔助用藥。

對(duì)于濫用的原因，有藥企觀察人士對(duì)記者直言，很多輔助用藥被稱為“神藥”，就是因?yàn)榭梢詮V泛使用。“其實(shí)很多都是營(yíng)養(yǎng)類的。用也行，不用也可以。用得多也行，用得少也行。”他說(shuō)，在利益驅(qū)使下，“多用”的情況就容易發(fā)生。

上述中日友好醫(yī)院人士表示，實(shí)際上，很多醫(yī)院是有要求臨床藥師要審核醫(yī)生藥方的，但是由于目前臨床藥師隊(duì)伍缺乏，所以造成審核不嚴(yán)，此前未能在遏制輔助用藥大量應(yīng)用上發(fā)揮明顯作用。

廣泛適用治療效果存疑

除輔助用藥使用過(guò)于泛濫外，近年來(lái)，一些業(yè)內(nèi)人士也對(duì)其療效水平持質(zhì)疑態(tài)度。

上述湖北三甲醫(yī)院醫(yī)生表示，一些輔助用藥在多種疾病上都進(jìn)行使用，所以被稱為“神藥”，但是實(shí)際上并沒(méi)有嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)?zāi)茏C明其有效性及安全性。“就是說(shuō)，一些輔助用藥的療效、不良風(fēng)險(xiǎn)都是不確定的。也不是說(shuō)輔助用藥就沒(méi)有作用，而是它的作用壓根就沒(méi)有被證明過(guò)。”

該醫(yī)生舉例說(shuō)，奧拉西坦被稱為神經(jīng)保護(hù)劑，一些中國(guó)醫(yī)生很喜歡使用，但缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)，專業(yè)診治指南的評(píng)價(jià)是“神經(jīng)保護(hù)劑療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)”。這樣的藥物在醫(yī)院藥物銷量排名靠前，就不合理了。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者發(fā)現(xiàn)，目前多地已將奧拉西坦列為重點(diǎn)藥物進(jìn)行監(jiān)控，山東千佛山醫(yī)院甚至對(duì)此直接予以停用。

與奧拉西坦等藥物相比，奧美拉唑鈉上榜一些醫(yī)院輔助藥品目錄則引發(fā)爭(zhēng)議。有醫(yī)生直言，奧美拉唑鈉是消化科常用治療藥物，不應(yīng)該歸為輔助藥物。

對(duì)此，上述湖北地區(qū)三甲醫(yī)院醫(yī)生表示，奧美拉唑鈉被嚴(yán)控的原因正是因?yàn)闉E用。奧美拉唑鈉確實(shí)是療效確切的治療用藥，但現(xiàn)實(shí)中它已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了“治療”用藥的范圍，被廣泛用于“預(yù)防應(yīng)激性潰瘍”。“‘預(yù)防應(yīng)激性潰瘍’其實(shí)也是有一點(diǎn)循證證據(jù)的，只不過(guò)在中國(guó)這點(diǎn)證據(jù)被無(wú)限放大了，以至于不管什么手術(shù)，如切個(gè)包塊，不管什么稍微重一點(diǎn)或就是普通內(nèi)兒科疾病，比如兒童肺炎，用奧美拉唑鈉的都大有人在。”他說(shuō)。

存在較大不良反應(yīng)隱患

輔助用藥除了存在不合理使用的情況以外，有些藥物還存在不良反應(yīng)。

多名醫(yī)生對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，特別是一些中藥注射劑類的輔助用藥往往存在不良反應(yīng)，需要重點(diǎn)監(jiān)控。

國(guó)家食藥監(jiān)總局發(fā)布的《國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告（2015年）》顯示，當(dāng)年全國(guó)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)共收到中藥注射劑報(bào)告12.7萬(wàn)例次，其中嚴(yán)重報(bào)告9798例次（7.7%）。2015年中藥不良反應(yīng)/事件報(bào)告中，注射劑占比51.3%。

不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)量排名前十的藥品分別是：清開(kāi)靈注射劑、參麥注射劑、雙黃連注射劑、血塞通注射劑、舒血寧注射劑、血栓通注射劑、丹參注射劑、香丹注射劑、生脈注射劑、痰熱清注射劑。

今年9月，國(guó)家食藥監(jiān)總局通告召回出現(xiàn)不良反應(yīng)批次的喜炎平、紅花注射液，引發(fā)各界關(guān)注。

上述多類藥品也是位于地方重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄甚至停用目錄中。值得注意的是，國(guó)家對(duì)于中藥注射液的管控也在趨嚴(yán)。今年2月，人社部正式印發(fā)2017版國(guó)家醫(yī)保目錄，包括魚腥草在內(nèi)的26種中藥注射劑已經(jīng)明確限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。

此外，在新版目錄的備注欄中還明確標(biāo)明：雙黃連、熱毒寧、痰熱清、喜炎平、丹紅等注射液，只有重癥患者才可以用。

既然存在不良風(fēng)險(xiǎn)，為何還要大量使用？上述湖北三甲醫(yī)院醫(yī)生認(rèn)為，從醫(yī)生層面來(lái)看，一些醫(yī)生用藥存在慣性。例如，有些醫(yī)生都是長(zhǎng)期習(xí)慣使用某種輔助用藥，認(rèn)為發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)是小概率事件。“有的人開(kāi)幾百次或者幾千次這種藥，也沒(méi)有發(fā)生1例，就習(xí)慣性認(rèn)為藥是安全的，形成慣性。”

此外，對(duì)一些未經(jīng)證實(shí)藥效且存在安全性風(fēng)險(xiǎn)的輔助用藥來(lái)說(shuō)，當(dāng)初為何能夠上市呢？一位藥企人士對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者坦言，多年前我國(guó)藥品注冊(cè)審核的門檻偏低，加之國(guó)內(nèi)藥企研發(fā)能力偏弱，且存在臨床數(shù)據(jù)造假等情況，使得一些療效存疑的藥品上市。

國(guó)家食藥監(jiān)總局副局長(zhǎng)吳湞曾在今年10月的新聞發(fā)布會(huì)上表示，將力爭(zhēng)用5~10年，對(duì)已上市的藥品注射劑進(jìn)行再評(píng)價(jià)。中藥注射劑再評(píng)價(jià)比化學(xué)藥品注射劑再評(píng)價(jià)更難一些。中藥注射劑的評(píng)價(jià)首先是評(píng)價(jià)有效性，同時(shí)也要審查安全性。下一步將制定具體的評(píng)價(jià)方法。

存利益輸送灰色空間

效果不明顯，且一些藥品還存在不良反應(yīng)，為何此類輔助用藥還能在醫(yī)院“暢銷”？

一位河北三甲醫(yī)院醫(yī)生對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者坦言，在此前“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況下，一些醫(yī)生有著多開(kāi)藥的利益驅(qū)動(dòng)，其中包括很多輔助用藥。此外在大量使用輔助用藥的背后，不乏存在醫(yī)藥代表對(duì)醫(yī)生進(jìn)行利益輸送的情況。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從中國(guó)裁判文書網(wǎng)獲悉，一份今年1月的遼寧省丹東市中級(jí)人民法院刑事判決書顯示，2011年到2013年期間，被告人遼寧省丹東市人民醫(yī)院醫(yī)生宋迎俊所在的神經(jīng)內(nèi)二科共計(jì)開(kāi)出小牛血清去蛋白注射液（0.4g）21309支、紅花黃色素注射液3215支、丹參酮IIA磺酸鈉注射液21654支，共收受遼寧萬(wàn)壽藥業(yè)有限公司銷售經(jīng)理鄒某某給予的藥品回扣款512153元，被告人宋迎俊實(shí)得藥品回扣款93783元，贓款被其用于個(gè)人消費(fèi)。

此外，2015年7月，甘肅省慶陽(yáng)林區(qū)基層法院公布的刑事判決書顯示，2011年~2012年6月，慶陽(yáng)某醫(yī)藥有限公司向慶陽(yáng)市人民醫(yī)院急診科有處方權(quán)的10名醫(yī)生支付13種藥品回扣43.5萬(wàn)元，其中奧拉西坦每支回扣高達(dá)16元。而甘肅省當(dāng)時(shí)奧拉西坦注射液最高中標(biāo)價(jià)為78元/支，這也意味著，藥價(jià)的20%都成了醫(yī)生的回扣。

上述湖北地區(qū)三甲醫(yī)院醫(yī)生指出，利益輸送下，輔助用藥濫用情況加劇，一些未經(jīng)證實(shí)藥效的輔助用藥還在醫(yī)保目錄中，造成了有限的醫(yī)療資源的浪費(fèi)。“有限的醫(yī)保資金，應(yīng)該用于有效的治療上。”