《財(cái)經(jīng)》雜志 2019-04-21 19:16:42
癌癥早篩的技術(shù)進(jìn)步,必須配合醫(yī)學(xué)對腫瘤認(rèn)知的深入,才能取得最佳效果。患者若真正獲益,既要避免延誤時(shí)機(jī),也要警惕過度診斷。
在公司組織的一次年度體檢中,沈安拿到結(jié)果,感到疑惑不安。因?yàn)樵谀[瘤標(biāo)志物檢測一欄中,“CA19-9”一項(xiàng)的數(shù)值略高于既定的標(biāo)準(zhǔn)值。但不明白這是什么,自己也沒有什么不適癥狀。
在醫(yī)生的眼里,CA19-9這項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物有些尷尬——良性、惡性疾病都有可能引發(fā)CA19-9數(shù)值升高;也有一部分人該數(shù)值較高,但無法查出任何疾病。沈安詢問后,醫(yī)生給出的建議是,若無癥狀就可忽略此項(xiàng)。
這顯示出目前癌癥篩查的無奈。使用腫瘤標(biāo)志物以及一些生物指標(biāo),加之醫(yī)學(xué)影像,腫瘤早篩的準(zhǔn)確率還是不足,病人漏診及健康人被誤診時(shí)有發(fā)生。
傳統(tǒng)的手段是醫(yī)學(xué)影像,它的局限則在于,很難觀察到極早期的小腫瘤,檢測出來的多已是癌癥中晚期。因而,將癌癥合理篩查并扼殺在早期,這被視為一個(gè)機(jī)會,也是科學(xué)家和產(chǎn)業(yè)界合力追求的一個(gè)美好愿望,引來諸多新科技公司,試圖搶占研發(fā)優(yōu)勢。
可機(jī)會一旦被過度炒作,就會走到另一個(gè)極端,成為偽需求。
“做癌癥篩查有兩個(gè)目標(biāo),一是因這個(gè)癌癥可能致命的那些人,能夠控制得好;二是,健康的那部分人一直健康。”國家癌癥中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院癌癥早診早治辦公室主任陳萬青對《財(cái)經(jīng)》記者說。但是現(xiàn)在,走出實(shí)驗(yàn)室的癌癥篩查準(zhǔn)確率未必理想,而測出有癌癥風(fēng)險(xiǎn)的人群,如何干預(yù)才是合理的,并不明確。
一個(gè)共識是,癌癥早篩的技術(shù)進(jìn)步,必須配合醫(yī)學(xué)對腫瘤認(rèn)知的深入,才能使患者真正獲益,走出早篩迷途。
癌癥早篩的市場足夠誘人,于是體外診斷、器械、AI公司,乃至跨境醫(yī)療機(jī)構(gòu)蜂擁而至,卻沒有一家形成強(qiáng)悍的技術(shù)壁壘。企業(yè)為快速成長各尋出路,擴(kuò)展篩查癌種,甚至提出全癌種篩查。然而,已有的案例表明,并不是所有的癌種都有必要早期篩查、早期診斷。
早篩相對有效的癌種,以結(jié)直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、上消化道癌比較明確。效果最好的可以說是結(jié)直腸癌,多數(shù)早期患者可以治愈,五年生存率達(dá)到 90%,而晚期則不足10%。
郁悶的案例也有。甲狀腺癌的早篩,在韓國是一個(gè)相當(dāng)失敗的案例——1999年韓國政府啟動全民腫瘤篩查項(xiàng)目,雖然甲狀腺癌不在其中,但不妨礙醫(yī)院和民眾自費(fèi)增加篩查。隨后的十年里,韓國的甲狀腺癌人數(shù)快速增長,到2011年,韓國甲狀腺癌的發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到1993年的15倍,一舉成為全球甲狀腺癌發(fā)病率最高的國家。
與此同時(shí),自1993年以來,韓國的甲狀腺癌人群病死率卻沒有明顯變化。
甲狀腺癌具有惰性生長的生物學(xué)性質(zhì),即使發(fā)生了局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,復(fù)發(fā)率和死亡率都極低。甲狀腺癌發(fā)病率持續(xù)升高,而死亡率卻保持穩(wěn)定,這類特殊現(xiàn)象即為“過度診斷”。
韓國甲狀腺癌患者激增,正是來自篩查率的提高。這一結(jié)論也被韓國政府的一項(xiàng)社區(qū)健康調(diào)查證實(shí)。
治療的手段之一是甲狀腺切除。美國這一手術(shù)從1996年到2006年間上漲了60%,但切除甲狀腺可能會帶來并發(fā)癥,主要是甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷。而且,切除甲狀腺的人群必須在余生采取甲狀腺素替代甚至抑制療法,這一治療本身就有健康風(fēng)險(xiǎn)和額外開銷。
美國預(yù)防服務(wù)工作組(USPSTF)2017年的推薦聲明與1996年一致,重申反對應(yīng)用頸部觸診和超聲對無癥狀人群進(jìn)行甲狀腺癌篩查。
中國的同類數(shù)據(jù)盡管不多,但結(jié)論也與上述經(jīng)驗(yàn)一致。一項(xiàng)常州市金壇區(qū)2003年-2014年甲狀腺癌患者的研究顯示,手術(shù)與否對患者生存質(zhì)量等級幾無影響,積極的手術(shù)治療并未顯著改善甲狀腺癌患者的生活質(zhì)量。
前列腺癌在歐美的早篩也有積弊。歐洲的大型研究已證實(shí),以前列腺特異抗原為基礎(chǔ)的前列腺癌篩查,雖然可以降低前列腺癌死亡率,但是會造成過度診斷、過度治療。美國一項(xiàng)7萬多人的研究顯示,每年篩查PSA與不篩查相比,死亡率都很低,二者沒有顯著差異。
“死亡率變化不大,說明這個(gè)癌種很多人被檢出,但是并不致命;而致命的那部分人,后期干預(yù)的效果也不是很好,沒有得到很好的控制。”陳萬青說。
在中國,也有學(xué)者呼吁,目前的現(xiàn)狀反而是前列腺癌篩查不足, 表現(xiàn)出來的就是高比例患者初診即是晚期轉(zhuǎn)移。但PSA為基礎(chǔ)的篩查過于單一,以至于歐洲前列腺癌篩查隨機(jī)研究在檢出的前列腺癌中,72.2%是低危前列腺癌。引入綜合指標(biāo)評判,被認(rèn)為可減少那些無意義的前列腺癌檢出,以減少過度診斷。
盡管癌癥早期發(fā)現(xiàn)會為治療爭取更多的時(shí)間,但并不是每個(gè)人都有必要做全癌種的早期篩查。
癌癥早篩首先應(yīng)界定高危人群,依據(jù)已有的國內(nèi)外臨床研究經(jīng)驗(yàn),進(jìn)行有針對性的篩查。比如以年齡界定,總體來說年輕人得癌癥的概率低,如果不是特定遺傳或感染人群,做癌癥早篩的必要性就不大。
一些基因檢測公司的產(chǎn)品,針對健康人群,號稱可檢測癌癥等多項(xiàng)健康指標(biāo),實(shí)際上是廣泛的預(yù)測,結(jié)論是諸如甲狀腺癌、胰腺癌等的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是百分之多少,或超出平均水平幾倍。這在醫(yī)生和專業(yè)科研機(jī)構(gòu)的眼中,沒有多大價(jià)值。
“這類篩查結(jié)論出來后,受試者反而會一直生活在擔(dān)憂中。”陳萬青說,早篩應(yīng)該做,但應(yīng)該基于對癌癥的科學(xué)認(rèn)知。
2018年一項(xiàng)美國研究顯示,接受了廣譜基因檢測(30種以上)的肺癌患者,與只檢測EGFR和ALK這兩種特定基因突變者相比,12個(gè)月的生存率沒有顯著差異。原因之一在于靶向藥有限,基因測序的能力超出了能提供治療的能力。
這也是廣譜基因檢測飽受詬病之處。藥物與治療手段遠(yuǎn)不能針對每一種基因突變,達(dá)到藥到病除的效果。癌癥早篩的發(fā)展,必須配合以藥物、醫(yī)學(xué)的發(fā)展,才能實(shí)現(xiàn)對患者真正有益。
在界定高危人群時(shí),除了年齡,還要依照不同病種的特征。例如,以病因?qū)W發(fā)現(xiàn)的證據(jù)來看,乙肝病毒感染者可篩查肝癌,幽門螺旋桿菌感染者可篩查胃癌,家族性腸道息肉、便潛血可篩查結(jié)直腸癌,吸煙或職業(yè)暴露、化學(xué)有害物質(zhì)接觸者,可篩查肺癌。“針對不同癌癥應(yīng)使用不同的量表,評估這一癌癥的高危風(fēng)險(xiǎn)。”陳萬青說。
一些高發(fā)癌癥的篩查已在特定人群中進(jìn)行。例如,北京市從2008年起啟動女性“兩癌”,即宮頸癌、乳腺癌免費(fèi)篩查,截至目前完成200余萬例篩查,檢出兩癌及癌前病變7000余例。宮頸癌及乳腺癌早診率分別為95%、70%。2009年起,全國范圍內(nèi)開展了農(nóng)村婦女兩癌檢查?;春恿饔蛏舷腊┰缭\早治、城市癌癥早診早治項(xiàng)目、農(nóng)村上消化道癌癥早診早治項(xiàng)目也在進(jìn)行中。
北京市衛(wèi)健委老年與婦幼健康服務(wù)處回應(yīng)《財(cái)經(jīng)》記者,國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心對北京市2008年-2009年“兩癌”篩查進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià),結(jié)果顯示,該項(xiàng)目使家庭和社會減少約4億元的醫(yī)療費(fèi)用;醫(yī)療費(fèi)用占家庭可支配收入的比例,比未經(jīng)篩查的家庭減少三分之二,有效降低患者負(fù)擔(dān)。
醫(yī)生們沒有寄希望于所有的癌癥都發(fā)生在高危人群。癌癥的病因復(fù)雜,有些人沒有任何的不良生活習(xí)慣,但也患癌。因此,現(xiàn)有研究希望盡量把高危人群定位得更準(zhǔn)確。如在美國、英國等傳統(tǒng)的結(jié)直腸癌高發(fā)國家,相繼在人群中推廣這一癌種的篩查項(xiàng)目,近年來發(fā)病率基本保持穩(wěn)定,或呈現(xiàn)下降趨勢。
癌癥早篩能否節(jié)省醫(yī)保資金、提升公共健康,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究正在開展。陳萬青分析,癌癥篩查不能只參考第一年的衛(wèi)生支出。大部分人檢測了一遍后,第二年就沒必要再查,盡管一開始費(fèi)用高,但綜合考量,部分癌種是省錢的。
這是一項(xiàng)有前途的技術(shù),只是不宜過度產(chǎn)業(yè)化。如適度引導(dǎo),會吸引一眾新科技公司探尋癌癥發(fā)生發(fā)展的奧秘。
基因癌癥早篩產(chǎn)品希望做到的,一是在醫(yī)學(xué)影像還不能觀察到明顯腫瘤時(shí),使用基因產(chǎn)品能夠明確測出;二是做到比傳統(tǒng)的篩查方法準(zhǔn)確度更高、漏診率更低。這都有賴于臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的擴(kuò)充,以及技術(shù)平臺的進(jìn)一步完善。
“早篩的產(chǎn)品,沒有一上來就是完美的。”泛生子基因CEO王思振對《財(cái)經(jīng)》記者分析,早篩產(chǎn)品若走到商業(yè)化那一步,其參數(shù)應(yīng)隨著數(shù)據(jù)增加而不斷提高,可以期待嚴(yán)謹(jǐn),但不會是完美,否則花費(fèi)時(shí)間更長、更晚上市。市場機(jī)會和時(shí)間成本也很重要。
競爭激烈。有醫(yī)生告訴記者,在北京,號稱基因檢測癌癥的公司就有上百家。
盡管近年來企業(yè)聚集于此,但癌癥早篩的技術(shù)原理并不是新的,與已經(jīng)廣泛商業(yè)化的無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(NIPT)相比,在技術(shù)上相通。
和瑞基因CEO周珺告訴《財(cái)經(jīng)》記者,從技術(shù)根源看,二者觀測的對象有相似之處,都通過在外周血觀測游離DNA的特征來進(jìn)行分析。但NIPT觀察的是母親血液中胎兒的游離DNA,重點(diǎn)觀察染色體的數(shù)量有沒有異常變化;癌癥早篩觀測外周血中腫瘤的游離DNA,還需要綜合除DNA外的蛋白表達(dá)等多類指標(biāo),盡可能從高危人群的血液里捕捉到腫瘤釋放出來的極少信息。
“比如,同樣從一張衛(wèi)星地圖分析信息,NIPT只是判斷中間有一條河有沒有改道,比較宏觀;腫瘤早篩,可能要判斷這張圖里下水道是不是跟規(guī)劃的一樣,有沒有變化。腫瘤早篩關(guān)鍵的技術(shù)難點(diǎn)是尋找其中的細(xì)微變化。”周珺說。
也正因復(fù)雜,基因檢測篩查早期癌癥一旦商業(yè)化,成本控制頗具挑戰(zhàn)。周珺坦言,公司在癌癥早篩上預(yù)計(jì)研發(fā)投入在億元級別,但希望最終定價(jià)對患者、高危人群都是可接受的。
涉足癌癥早篩的基因檢測產(chǎn)品,目前均處于在研階段,尚不能獨(dú)當(dāng)一面。肝癌、結(jié)直腸癌是正在摸索的主流方向。有投資機(jī)構(gòu)人士判斷,僅以目前的技術(shù)水平,這類產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)商業(yè)化預(yù)計(jì)價(jià)格在萬元左右。又要測得準(zhǔn)、又要成本夠低,其中的平衡之道是各家公司都要面對的商業(yè)化難題。
醫(yī)院、體檢機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn),是癌癥早篩項(xiàng)目普遍期待的埋單方。
癌癥早篩產(chǎn)品扮演的角色是醫(yī)生的工具,長期來看,癌癥產(chǎn)品的最終目標(biāo)是能實(shí)現(xiàn)早診。早篩的意義在于預(yù)測特定疾病中哪些人有可能轉(zhuǎn)為癌癥,預(yù)測準(zhǔn)確率越高越好;早診則更精確,需要形成一套成熟的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
思路迪CEO龔兆龍告訴《財(cái)經(jīng)》記者,腫瘤的早診需要明確生物標(biāo)志物的科學(xué)依據(jù),并且必須與臨床有相關(guān)性,能確定哪個(gè)數(shù)值范圍意味著有腫瘤。這需要大規(guī)模的臨床試驗(yàn)才能確認(rèn)。
從去年4月起,國家肝癌科學(xué)中心/上海東方肝膽外科醫(yī)院、廣州南方醫(yī)院與和瑞基因啟動項(xiàng)目,研究隊(duì)列規(guī)模預(yù)計(jì)上萬人,以基因檢測為主進(jìn)行肝癌極早期預(yù)警標(biāo)志物的篩選應(yīng)用。目前還在繼續(xù)擴(kuò)充人數(shù)。但這些早期成果,距離臨床應(yīng)用還有不短的距離,整個(gè)項(xiàng)目需要隨訪三年,預(yù)計(jì)2021年才能完成。
今年“兩會”期間,國家衛(wèi)健委主任馬曉偉在“部長通道”接受采訪說,國務(wù)院常務(wù)會議通過了關(guān)于癌癥防治工作三年計(jì)劃,要在全國縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立癌癥登記報(bào)告制度,推廣癌癥的早篩、早診、早治療,降低癌癥死亡率。
要實(shí)現(xiàn)有效的癌癥早篩、早診,既需要檢測技術(shù)的進(jìn)步,也需要醫(yī)學(xué)干預(yù)手段的發(fā)展與之配合。既不延誤時(shí)機(jī),也不過度診斷、過度治療,才能使患者真正獲益。
特別提醒:如果我們使用了您的圖片,請作者與本站聯(lián)系索取稿酬。如您不希望作品出現(xiàn)在本站,可聯(lián)系我們要求撤下您的作品。
歡迎關(guān)注每日經(jīng)濟(jì)新聞APP