記者 黃蕾

作為外部經(jīng)濟金融環(huán)境與行業(yè)違法違規(guī)風險因素交織形成的一種綜合風險，案件風險正逐步被納入監(jiān)管“法眼”。

上證報昨日從業(yè)內(nèi)獨家獲悉，監(jiān)管部門調(diào)查摸底顯示，今年上半年，數(shù)量最多的保險案件風險是詐騙案件。其中，隨著職業(yè)金融“黃牛”的現(xiàn)身，保險外部欺詐案件風險更趨復(fù)雜、隱蔽。

圖片來源：攝圖網(wǎng)

“黃牛”成保險詐騙新群體

盡管監(jiān)管部門對保險詐騙的防范與回擊可謂不遺余力，但在多種誘惑的驅(qū)動下，以故意制造保險事故、編造虛假事故原因、偽造并提供虛假證明材料等為主的違法違規(guī)行為仍時有發(fā)生，且手段越發(fā)多樣化。

在此背景下，監(jiān)管部門正持續(xù)加強保險業(yè)案件高發(fā)領(lǐng)域的監(jiān)管工作。據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，保險業(yè)案件風險涉及公司治理、承保、理賠、財務(wù)核算及資金運用等各個方面，主要集中在非法集資類、內(nèi)幕交易類、農(nóng)業(yè)保險等政策性業(yè)務(wù)類、業(yè)外詐騙類等領(lǐng)域。

“監(jiān)管部門摸底發(fā)現(xiàn)，從案件類型來看，上半年數(shù)量最多的是詐騙案件。各保險機構(gòu)共完成51件案件的責任追究，問責180人。其中，非法集資類保險案件有所反彈，說明保險公司防范非法集資主體責任落實不力。”業(yè)內(nèi)人士透露稱。

據(jù)了解，今年上半年，保險外部詐騙案件仍以保險金詐騙為主，主要集中在車險、意健險等領(lǐng)域，并呈現(xiàn)出三類特點。一是職業(yè)型欺詐手段更加復(fù)雜、隱蔽。“人傷黃牛”“訴訟黃牛”成為欺詐行為的主要群體，部分汽修廠、醫(yī)務(wù)人員、律師等參與協(xié)助詐騙，增大了保險機構(gòu)和行業(yè)識別欺詐風險的難度。

“人傷黃牛”“訴訟黃牛”已成為“黃牛”中的全新“工種”，他們分別活躍在交通人傷事故的保險理賠、勞動爭議和機動車交通事故責任糾紛案件中。他們的運作鏈條是，一邊收取高額代理費甚至用少量資金買斷傷者的賠付，一邊通過造假向保險公司“獅子大開口”索賠，然后將大部分保險賠償金納入私囊。

二是信用保證保險等新業(yè)務(wù)領(lǐng)域的欺詐風險開始顯現(xiàn)。如南京某投資管理有限公司與某責任保險公司合作開展履約保證保險業(yè)務(wù)，涉嫌通過偽造抵押物他項權(quán)證對這家保險公司進行合同詐騙。

三是互聯(lián)網(wǎng)等新型渠道存在風險隱患。如陜西王某共在60多家保險公司投保270多份保單，保險金額累計3.66億元，其中互聯(lián)網(wǎng)渠道保單近百份，保額1.6億元。隨著互聯(lián)網(wǎng)保險崛起，保險欺詐場景由線下轉(zhuǎn)移到線上互聯(lián)網(wǎng)渠道。業(yè)內(nèi)人士告訴記者，此前就有保險公司反映，在審核航班延誤險或航班取消險理賠案件過程中，發(fā)現(xiàn)相同班次重復(fù)投保、購買時間緊挨著的往返班次、購買人員相對較集中且利用相似手段反復(fù)購險索賠等疑點，有詐騙嫌疑。

多管齊下打擊保險詐騙

“案件風險的發(fā)生，既有外部原因，也有內(nèi)部原因。”業(yè)內(nèi)人士表示，近年來，各級監(jiān)管部門不斷加強案件風險監(jiān)管，初步形成了案件風險防控制度體系，行業(yè)案件風險總體可控。但也要看到，當前保險業(yè)面臨的風險因素日益復(fù)雜，風險防控的力度仍有待加強。

對此，監(jiān)管部門表現(xiàn)出嚴懲不貸、絕不手軟的決心。從近年來監(jiān)管部門風險防控的種種舉措來看，監(jiān)管部門正在不斷完善案件管理制度體系，突出保險機構(gòu)在案件風險防控中的主體責任，筑牢案件風險的內(nèi)部防線，如要求保險公司董事會健全考核機制，將發(fā)案率、案件損失等風險性、合規(guī)性指標納入考核指標體系，將壓力層層傳遞直至基層機構(gòu)。

在業(yè)內(nèi)人士看來，案件風險防控是“放開前端”和“管住后端”的重要結(jié)合點，既落實企業(yè)風險管控責任，又發(fā)揮監(jiān)管守住風險底線的作用。值得一提的是，保險案件風險評價也是“償二代”風險綜合評級的重要內(nèi)容，從某種程度上來說，今后案件風險管理能力越強的保險公司，資本要求越低；反之，資本要求則越高。

值得一提的是，通過加強與地方司法部門的協(xié)同作戰(zhàn)，地方銀保監(jiān)局已逐步建立起事前預(yù)防、事中遏制、事后打擊的反保險欺詐風險管控體系。

就在一個月前，在上海市司法局、銀保監(jiān)局的密切配合下，上海公安機關(guān)歷經(jīng)近一年的縝密偵查，一舉搗毀12個在上海市連續(xù)作案的“人傷騙保”犯罪團伙，共抓獲“人傷黃牛”等犯罪嫌疑人100多名，涉案金額近億元。這些“人傷黃牛”招攬誘騙交通事故傷者簽訂事故理賠代理協(xié)議，并伙同個別鑒定人虛構(gòu)、夸大傷殘等級，勾結(jié)個別律師通過民事訴訟等方式騙取保險理賠金。

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