每經(jīng)記者 袁園    每經(jīng)編輯 盧九安    

圖片來源：攝圖網(wǎng)

11月12日，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《健康保險(xiǎn)管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》），共九章72條。該辦法自2019年12月1日起施行，相互保險(xiǎn)組織經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)適用本辦法。

從內(nèi)容上看，相比2017年舊版征求意見稿，新版本主要在產(chǎn)品管理方面、辦法適用范圍以及相關(guān)細(xì)節(jié)方面進(jìn)行了修訂，其中著重鼓勵(lì)產(chǎn)品創(chuàng)新，并進(jìn)一步明確辦法適用范圍。

明確健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)條件

《辦法》對(duì)健康保險(xiǎn)定義和種類進(jìn)行完善，明確了健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)條件，對(duì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)設(shè)計(jì)、備案審批、銷售和理賠管理等作出了明確規(guī)定，明確和統(tǒng)一了財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、人身險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)準(zhǔn)備金評(píng)估規(guī)則等。

值得注意的是，《辦法》將醫(yī)療意外保險(xiǎn)納入健康保險(xiǎn)，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)定義進(jìn)行了完善，明確了醫(yī)療意外保險(xiǎn)概念。

從內(nèi)容來看，《辦法》主要九方面創(chuàng)新規(guī)定：一是，完善健康保險(xiǎn)的定義和業(yè)務(wù)分類，將醫(yī)療意外險(xiǎn)納入健康保險(xiǎn)范疇；二是，統(tǒng)一財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)和人身險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的監(jiān)管制度、經(jīng)營(yíng)規(guī)則和準(zhǔn)備金評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)；三是，鼓勵(lì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品針對(duì)醫(yī)療新方法、新藥品、新器械提供保障；四是，針對(duì)貧困人口給予傾斜支持；五是，明確長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)可以進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整；六是，要求保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行備案或者審批的條款和費(fèi)率；七是，禁止保險(xiǎn)公司非法搜集、獲取被保險(xiǎn)人除家族病史之外的遺傳信息、基因檢測(cè)資料等；八是，支持健康保險(xiǎn)與健康管理相結(jié)合，提供疾病預(yù)防、慢病管理等服務(wù)；九是，支持通過數(shù)字技術(shù)等手段方便健康保險(xiǎn)合同履行。

近年來，我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展的內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了深刻變化，今年前三季度，健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入5677億元，同比增長(zhǎng)31％，占人身保險(xiǎn)市場(chǎng)的22％，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、服務(wù)內(nèi)涵、保障人群都發(fā)生了巨大變化。

為進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管，有效滿足人民群眾對(duì)健康保障的需求，對(duì)原《辦法》進(jìn)行修訂就顯得十分有必要。銀保監(jiān)會(huì)有關(guān)部門負(fù)責(zé)人表示，新修訂的《辦法》一是為了加強(qiáng)金融監(jiān)管，是推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)等政策文件要求的內(nèi)化體現(xiàn)；二是，發(fā)揮健康保險(xiǎn)保障屬性；三是進(jìn)一步保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益完善健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)則、產(chǎn)品定價(jià)規(guī)則、理賠和糾紛處理規(guī)則等。

允許長(zhǎng)險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整

值得注意的是，“明確長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)可以進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，以適應(yīng)疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和醫(yī)療費(fèi)用變動(dòng)情況”成為此次《辦法》的重點(diǎn)內(nèi)容之一。在業(yè)內(nèi)看來，對(duì)長(zhǎng)期健康險(xiǎn)費(fèi)率固定的規(guī)定進(jìn)行修訂，可以有效緩解因賠付率攀升而帶來的行業(yè)償付能力隱患等風(fēng)險(xiǎn)。

“長(zhǎng)期可調(diào)費(fèi)的保證續(xù)保產(chǎn)品形態(tài)與國(guó)際健康保險(xiǎn)接軌，給經(jīng)營(yíng)長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司，提供了應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療通脹等賠付風(fēng)險(xiǎn)的制度保障，也從根本上解決了保險(xiǎn)公司先前不敢嘗試開發(fā)長(zhǎng)期產(chǎn)品的問題，推動(dòng)了健康險(xiǎn)產(chǎn)品向多元化發(fā)展，解決短期險(xiǎn)扎堆，同質(zhì)化等問題。”中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)健康險(xiǎn)專委會(huì)主任委員、平安健康險(xiǎn)董事長(zhǎng)兼CEO楊錚對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示，這種方式維護(hù)了廣大消費(fèi)者的續(xù)保權(quán)利，提供了靈活的長(zhǎng)期健康保障，滿足了人民群眾的醫(yī)療健康保障需求。

楊錚進(jìn)一步指出，在發(fā)達(dá)保險(xiǎn)市場(chǎng)，健康險(xiǎn)尤其是醫(yī)療險(xiǎn)是保險(xiǎn)市場(chǎng)的重中之重。目前，中國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主體是疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，其保費(fèi)占比超65%。但是，從客戶保障和需求而言，疾病保險(xiǎn)存在一定的局限性，其一次性給付保險(xiǎn)金的特征一方面決定其相對(duì)醫(yī)療險(xiǎn)而言缺乏保障性，另一方面也導(dǎo)致其保費(fèi)高昂。與之相對(duì)的，醫(yī)療保險(xiǎn)按實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，可以以相對(duì)低廉的價(jià)格提供高額的保障，是廣大人民群眾最關(guān)注也最需要的健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種。然而，由于缺乏費(fèi)率調(diào)整政策的明確支持，保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)開發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，只能開發(fā)一年期或期限非常有限（如六年內(nèi)）的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，用停售老產(chǎn)品升級(jí)新產(chǎn)品的模式應(yīng)對(duì)未來的醫(yī)療通脹和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用高企。這一點(diǎn)也是廣大消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品最大的疑慮，他們擔(dān)心保險(xiǎn)公司隨意停售保險(xiǎn)產(chǎn)品導(dǎo)致其未來無法獲得非常必要的醫(yī)療保障。因此，保險(xiǎn)期限和保險(xiǎn)費(fèi)用的相互制約，成為了此前醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)展的桎梏。

此外，《辦法》明確，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)，其分?jǐn)偟某杀静坏贸^凈保險(xiǎn)費(fèi)的20%。超出以上限額的服務(wù)，應(yīng)當(dāng)單獨(dú)定價(jià)，不計(jì)入保險(xiǎn)費(fèi)，并在合同中明示健康管理服務(wù)價(jià)格。而2012年原保監(jiān)會(huì)《關(guān)于健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的通知》，健康管理服務(wù)類成本合計(jì)不得超過保費(fèi)的12%。

“這將鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，加重健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中健康服務(wù)的作用，提升管理健康服務(wù)能力，協(xié)助公司有效管理健康風(fēng)險(xiǎn)，建立健康大生態(tài)環(huán)境。”楊錚表示，從客戶層面，可引導(dǎo)客戶主動(dòng)關(guān)注自身健康并通過多種手段提升個(gè)體健康水平。從行業(yè)層面，可降低健康險(xiǎn)公司賠付風(fēng)險(xiǎn)。從社會(huì)層面，可提升社會(huì)整體健康水平，減輕公共醫(yī)療健康體系負(fù)擔(dān)。

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