每經(jīng)編輯 杜宇

8月19日，國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室印發(fā)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》。在流行病學(xué)特點(diǎn)方面，第八版診療方案明確“傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者和無(wú)癥狀感染者，在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后5天內(nèi)傳染性較強(qiáng)”，對(duì)傳染源和傳播途徑的表述進(jìn)一步完善，同時(shí)增加了“接觸病毒污染的物品也可造成感染”的表述。

《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》修訂要點(diǎn)

一、流行病學(xué)特點(diǎn)

對(duì)傳染源和傳播途徑進(jìn)一步完善，增加“在潛伏期即有傳染性，發(fā)病后5天內(nèi)傳染性較強(qiáng)”、“接觸病毒污染的物品也可造成感染”。

二、病理改變

對(duì)肺臟、脾臟、肺門淋巴結(jié)和骨髓、心臟和血管、肝臟和膽囊、腎臟、腦組織、食管、胃和腸黏膜、睪丸等器官和組織從大體解剖和鏡下表現(xiàn)分別進(jìn)行了描述，并描述了組織中的新型冠狀病毒檢測(cè)結(jié)果。

三、臨床特點(diǎn)

（一）臨床表現(xiàn)。

增加“極少數(shù)兒童可有多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C）”，介紹了MIS-C的臨床表現(xiàn)。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查。

增加“新型冠狀病毒特異性IgM抗體、IgG抗體在發(fā)病1周內(nèi)陽(yáng)性率較低”和可能導(dǎo)致假陽(yáng)性的情形，以及何種情況下可通過(guò)抗體檢測(cè)進(jìn)行診斷等內(nèi)容。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)

將新型冠狀病毒特異性IgM抗體陽(yáng)性作為疑似病例診斷依據(jù)之一。

五、臨床分型

對(duì)成人和兒童重型病例診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了適當(dāng)修改。

六、增加“重型/危重型高危人群”的判定標(biāo)準(zhǔn)

七、調(diào)整了成人和兒童“重型/危重型早期預(yù)警指標(biāo)”

八、鑒別診斷

增加“兒童患者出現(xiàn)皮疹、黏膜損害時(shí)，需與川崎病鑒別”。

九、病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告

增加“對(duì)于確診病例應(yīng)在發(fā)現(xiàn)后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)”。

十、治療

（一）抗病毒治療。

對(duì)試用的抗病毒藥物做了簡(jiǎn)要小結(jié)。某些藥物經(jīng)臨床觀察研究顯示可能具有一定的治療作用，但仍未發(fā)現(xiàn)經(jīng)嚴(yán)格“隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究”證明有效的抗病毒藥物。建議應(yīng)在病程早期使用具有潛在抗病毒作用的藥物，并重點(diǎn)應(yīng)用于有重癥高危因素及有重癥傾向的患者。

不推薦單獨(dú)使用洛匹那韋/利托那韋和利巴韋林，不推薦使用羥氯喹或聯(lián)合使用阿奇霉素。

α-干擾素、利巴韋林（建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合應(yīng)用）、磷酸氯喹、阿比多爾可繼續(xù)試用，在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步評(píng)價(jià)療效及不良反應(yīng)、禁忌癥以及與其他藥物的相互作用等問(wèn)題。不建議同時(shí)應(yīng)用3種以上抗病毒藥物。

（二）補(bǔ)充了糖皮質(zhì)激素治療適應(yīng)證（氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度激活狀態(tài)的患者）、劑量及療程。

（三）重型、危重型病例的治療。

1.呼吸支持：根據(jù)PaO2/FiO2分級(jí)（200～300mmHg、150～200mmHg和＜150mmHg）分別采取不同的呼吸支持措施，如鼻導(dǎo)管或面罩吸氧、高流量鼻導(dǎo)管氧療或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣，強(qiáng)調(diào)要及時(shí)評(píng)估呼吸窘迫和（或）低氧血癥有無(wú)改善，如無(wú)改善，應(yīng)及時(shí)更換呼吸支持措施。

接受氧療的患者，如無(wú)禁忌癥，建議同時(shí)實(shí)施俯臥位通氣，即清醒俯臥位通氣，俯臥位治療時(shí)間應(yīng)大于12小時(shí)。

2.增加“氣道管理”相關(guān)內(nèi)容，細(xì)化“體外膜肺氧合（ECMO）”的啟動(dòng)時(shí)機(jī)、ECMO指征和ECMO模式選擇、推薦初始設(shè)置等。

3.增加預(yù)防性“抗凝治療”的適應(yīng)證，如果發(fā)生血栓栓塞事件時(shí)，按照相應(yīng)指南進(jìn)行抗凝治療。

4.增加“兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征”的治療原則，如靜脈用丙種球蛋白（IVIG）、糖皮質(zhì)激素及口服阿司匹林等。

（四）增加“早期康復(fù)”。

強(qiáng)調(diào)要“重視患者早期康復(fù)介入，針對(duì)新冠肺炎患者呼吸功能、軀體功能以及心理功能障礙，積極開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練和干預(yù)，盡最大可能恢復(fù)體能、體質(zhì)和免疫能力。”

十一、增加“護(hù)理”相關(guān)內(nèi)容

根據(jù)患者病情，明確護(hù)理重點(diǎn)并做好基礎(chǔ)護(hù)理。強(qiáng)調(diào)對(duì)重癥/危重癥患者要“密切觀察患者生命體征和意識(shí)狀態(tài)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。”臥床患者要預(yù)防壓力性損傷。按護(hù)理規(guī)范做好各種有創(chuàng)治療、侵入性操作的護(hù)理。

十二、出院標(biāo)準(zhǔn)和出院后注意事項(xiàng)

對(duì)于體溫恢復(fù)正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)和肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善的患者，如核酸仍持續(xù)陽(yáng)性超過(guò)４周者，建議“通過(guò)抗體檢測(cè)、病毒培養(yǎng)分離等方法對(duì)患者傳染性進(jìn)行綜合評(píng)估后，判斷是否出院。”

十三、增加“預(yù)防”相關(guān)內(nèi)容

提出保持良好的個(gè)人及環(huán)境衛(wèi)生、提高健康素養(yǎng)、保持室內(nèi)通風(fēng)良好、科學(xué)做好個(gè)人防護(hù)、及時(shí)就診等防控建議。

封面圖片來(lái)源：攝圖網(wǎng)