每經(jīng)記者 涂穎浩  袁園    每經(jīng)編輯 廖丹    

“馬上甲狀腺癌就不能當(dāng)癌癥一樣賠了，要買的話你現(xiàn)在趕緊買。”電話那頭朋友不容置疑的催促讓小吳好一頓緊張。早先單位體檢時候，小吳注意到自己有良性甲狀腺結(jié)節(jié)，考慮到身邊親朋好友甲狀腺癌的高發(fā)率，正猶豫要不要買份商業(yè)險穩(wěn)妥點，看到新聞?wù)f以后重疾險定義有變化了，有的疾病賠付條件還放寬了，但聽朋友這么一說，小吳不免又好一陣迷惘，到底什么時候買合適呢？

11月5日，重疾險市場迎來一個大消息，中國保險行業(yè)協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會（以下簡稱“兩協(xié)會”）正式發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》（以下簡稱“新規(guī)范”，對應(yīng)則稱“舊規(guī)范”），新規(guī)范給產(chǎn)品相應(yīng)設(shè)置了3個月的過渡期，即舊規(guī)范下的重疾險產(chǎn)品將在2021年2月1日前予以停售。

《每日經(jīng)濟新聞》記者從業(yè)內(nèi)獲悉，新規(guī)范下的部分產(chǎn)品最快本月就會上市，意味著重疾險市場即將正式步入新老換擋期。

在此次新規(guī)范下的條款中，讓消費者難以抉擇的變化有哪些？即將上線的新產(chǎn)品它香不香，老產(chǎn)品會否引起停售搶購潮？本文深入解析新規(guī)范的細節(jié)變化，希望能幫助消費者更清晰地了解重疾險產(chǎn)品如何定義“重疾”，便于做出更合理的購買決策。

 

 舊規(guī)范適用從2007年至今

不完全符合當(dāng)前行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀

此次新定義之前，保險行業(yè)的重疾險產(chǎn)品均是參照2007年中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡稱“舊規(guī)范”）設(shè)計制定的。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2007年至2018年間，重大疾病保險已為消費者提供了超過3000款產(chǎn)品，累計承保近2億人次。

但另一方面，隨著醫(yī)學(xué)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的革新和醫(yī)療技術(shù)的高速發(fā)展，舊規(guī)范中的部分內(nèi)容已不能完全符合當(dāng)前行業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀，從這個角度來看，本次新規(guī)范的實施無疑恰逢其時。

據(jù)悉，此次新規(guī)范的發(fā)布是由中國保險行業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會再聯(lián)手，在充分調(diào)研論證的基礎(chǔ)上，對舊規(guī)范進行了大量修訂。為了確保新規(guī)范符合最新醫(yī)學(xué)實踐標(biāo)準(zhǔn)，中國醫(yī)師協(xié)會先后召開3次醫(yī)學(xué)專家論證會，組織協(xié)和醫(yī)院、人民醫(yī)院等11家三甲醫(yī)院的多位各學(xué)科領(lǐng)域知名醫(yī)學(xué)專家，對定義內(nèi)容逐條進行論證研討，確保了新規(guī)范內(nèi)容能符合最新的醫(yī)學(xué)實踐。

中國醫(yī)師協(xié)會副秘書長謝啟麟表示：

新規(guī)范中對疾病定義的修改更有利于保障消費者的權(quán)益。例如，以前心臟手術(shù)只有滿足“開胸”條件才能得到保險賠償，而最新的微創(chuàng)手術(shù)卻不在保險的賠付范圍內(nèi)，這點非常不符合當(dāng)前的醫(yī)療現(xiàn)狀。此次新規(guī)范就規(guī)定了消費者采用微創(chuàng)技術(shù)等醫(yī)療手段也能得到保險賠償，這大大地保障了消費者的權(quán)益，畢竟現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)條件越來越好，越來越多的消費者可以使用更好的治療手段和治療方案。

值得一提的是，雖然市場上不同的重疾險產(chǎn)品保障范圍各異，但從本質(zhì)上看，各家保險公司依據(jù)舊規(guī)范下的疾病定義，在產(chǎn)品設(shè)計中均以“6+19”為保障核心——即包含6種必保重疾、及19種可選重疾，因此不同的重疾險產(chǎn)品對于高風(fēng)險疾病的覆蓋并沒有太大的區(qū)別。

眾所周知，癌癥是發(fā)病率較高的重疾。根據(jù)保險公司披露的2019年理賠數(shù)據(jù)， 6種必保疾病的理賠占比可達80%以上，其中惡性腫瘤的賠償概率最高，在60%~80%左右。

在此次重疾險定義修改中，風(fēng)險最高的6種疾病的具體變化如何呢？

總體來看，此次重疾險定義修改涉及的專業(yè)術(shù)語眾多，對普通消費者而言，并不容易完全理解。記者認(rèn)真對比了新舊規(guī)范條文，重點梳理了變化較大的四個方面。

 

 變化一：甲狀腺癌分級

輕度賠付不超30% 降低賠付預(yù)期

新規(guī)范中，惡性腫瘤的分級，尤其是甲狀腺癌問題是消費者關(guān)注的焦點之一。此次新規(guī)范的主要變化之一是將惡性腫瘤區(qū)分成輕度、重度兩類，將原屬于惡性腫瘤的TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌劃歸為惡性腫瘤（輕度）。

以上文提到的小吳為例，假設(shè)他購買了50萬保額的重疾險，在不同情況下賠付保額可能面臨較大幅度的區(qū)別：

如在等待期后確診惡性腫瘤的分期為I期的甲狀腺癌，在新規(guī)范下則劃為惡性腫瘤——輕度，理賠金額僅為15萬元；而老產(chǎn)品則仍按照100%保額，即50萬元賠付。

為什么新規(guī)范會特別對甲狀腺癌進行分級呢？

《中國癌癥登記年報2018》顯示，全國范圍內(nèi)甲狀腺癌每年發(fā)病人數(shù)約17萬人，在所有惡性腫瘤中位于第7位。而在15~44歲中青年人群中，甲狀腺癌發(fā)病率則排首位。

這一數(shù)據(jù)在保險公司的理賠報告中也得到佐證。記者統(tǒng)計了超過50家險企的2019年的理賠報告發(fā)現(xiàn)，絕大部分險企理賠數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌的發(fā)病率在惡性腫瘤中是排在首位的。

不過，甲狀腺癌雖然高發(fā)，但其死亡率相對其他癌癥并不高。根據(jù)2018年癌癥報告數(shù)據(jù)，全球的甲狀腺癌死亡率約為0.4%。與此同時，甲狀腺癌治療費用也相對不高。統(tǒng)計顯示，對于常見的低度惡性甲狀腺癌，在醫(yī)保報銷的情況下花費在萬元左右，具體手術(shù)費用與腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況有關(guān)。據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒關(guān)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤的出院者人均醫(yī)藥費數(shù)據(jù)，此類患者平均治療花費低于2萬元。

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展和人們健康意識的提高，甲狀腺癌的檢出率不斷提高。“由于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，一些重疾在檢出率和醫(yī)療費用上確實已不再是人們原來所認(rèn)知的重疾了，甲狀腺癌就是典型代表。”一位保險精算人士對記者表示，這與重疾給付類產(chǎn)品的設(shè)計初衷有所偏差。按照重大疾病的定義來看，重大疾病保險應(yīng)該保障的是低頻高損的風(fēng)險。

由于甲狀腺癌具有高發(fā)但治療費用則相對較低的特點，近幾年來，圍繞要不要將甲狀腺癌剔除出重疾險必保疾病范圍，行業(yè)持續(xù)熱議。在海外市場，很多國家和地區(qū)實際上都已經(jīng)將甲狀腺癌剔除出重疾險保障范圍，如香港地區(qū)的重疾險一般將T1N0M0的甲狀腺癌列為輕癥，只能賠付基本保額的20%左右。

有業(yè)內(nèi)人士測算，不考慮其他變量情況下，若將分期為I期的分化型甲狀腺癌列入非必保險種，依據(jù)疾病發(fā)生率數(shù)據(jù)，重疾險保費約降低3%左右，理賠支持可下降12%左右，控費效果較為明顯。

當(dāng)然，按照新規(guī)范分級后，診斷為重度甲狀腺癌仍會獲得100%的賠付。參照上述保險公司的理賠報告數(shù)據(jù)，甲狀腺癌的女性發(fā)病率顯著高于男性，但從男性惡性腫瘤的風(fēng)險排名看，甲狀腺癌也并不低。在對甲狀腺癌分級后可以預(yù)見的是，惡性腫瘤（重度）的發(fā)生率下降，而惡性腫瘤（輕度）的發(fā)生率有所提高。

另一個值得關(guān)注的是，依據(jù)新規(guī)范，若Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌按照輕癥賠付，重疾險保障仍然持續(xù)，而依據(jù)舊規(guī)范的100%賠付，則重疾險保障終止。鑒于疾病本身的不確定性，單從既定賠付結(jié)果來看，舊規(guī)范下的老產(chǎn)品的實際賠付金額依然有一定的競爭力優(yōu)勢，當(dāng)然，這是針對甲狀腺癌風(fēng)險較為敏感的人群而言。

 

 變化二：新規(guī)擴展8種疾病保障范圍

“不開胸不賠”時代終結(jié)

2017年3月，徐先生因反復(fù)胸悶到醫(yī)院治療，經(jīng)檢查其“心臟血管堵塞已經(jīng)超過了99%，需要立即進行支架手術(shù)”。隨后，醫(yī)院為其實施經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈支架術(shù)，置入支架3枚，住院前后花費超10萬。醫(yī)生表示，根據(jù)徐先生當(dāng)時的病情分析，其接受支架手術(shù)的不良事件發(fā)生率在2%左右，而實行開胸手術(shù)的不良事件發(fā)生率在8%左右。

出院后，徐先生向保險公司理賠但被拒。理由是，徐先生選擇的手術(shù)方式，不符合保險合同的理賠條件。按照合同約定，徐先生只有實施了“開胸進行的冠狀動脈搭橋術(shù)”，才符合重大疾病的約定。而“冠狀動脈支架植入術(shù)、心導(dǎo)管球囊擴張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其他非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)”。

明明進行了冠狀動脈搭橋術(shù)，但理賠只認(rèn)“開胸”，消費者在拒賠后紛紛表示不能接受，無形中也造成了保險產(chǎn)品在他們心目中“都是騙人的”這一認(rèn)知。記者查閱發(fā)現(xiàn)，近年來，包括心臟瓣膜手術(shù)、主動脈手術(shù)，類似的“不開胸不賠”案例并不鮮見。但與此同時，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，外科手術(shù)向微創(chuàng)化發(fā)展已是大勢所趨，許多原先需要開胸或開腹的手術(shù)，早已被腔鏡或介入手術(shù)所取代。

鑒于此，“根據(jù)最新醫(yī)學(xué)進展，擴展對重大器官移植術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)、主動脈手術(shù)等8種疾病的保障范圍”，是本次重疾定義修訂的主要內(nèi)容之一。在上述案例中冠狀動脈搭橋術(shù)，就是賠付條件放寬的典型疾病之一，取消了原定義規(guī)定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施了切開心包”，賠付條件設(shè)置無疑更為合理。

本次擴展疾病定義范圍的還有心臟瓣膜手術(shù)和主動脈手術(shù)，同樣放寬了部分定義條目賠付條件。如主動脈手術(shù)的定義除了“治療主動脈疾病”，還增加了“治療主動脈創(chuàng)傷”，開胸或開腹也包含胸腔鏡下或腹腔鏡下的手術(shù)。

根據(jù)新舊規(guī)范定義的變化，重大器官移植術(shù)——新增“小腸的異體移植手術(shù)”，而“造血干細胞移植”不再限定是異體移植，整體來看保障更加有效和全面。

 變化三：惡性腫瘤等重疾冠以“嚴(yán)重”

定義準(zhǔn)確規(guī)范避免爭議

新規(guī)范盡可能采用可以量化的客觀標(biāo)準(zhǔn)或公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，減少了主觀判斷，使重大疾病的認(rèn)定更清晰、透明。如對惡性腫瘤的分級，舊規(guī)范僅參考了世界衛(wèi)生組織（WHO）《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD）的惡性腫瘤類別，而新規(guī)范則在原定義基礎(chǔ)上，引入了世界衛(wèi)生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，更加準(zhǔn)確規(guī)范，也最大限度地避免了可能出現(xiàn)的理解歧義和理賠爭議。

事實上，新定義下的“惡性腫瘤”名稱更改為“惡性腫瘤——重度”，客觀上理賠標(biāo)準(zhǔn)也相應(yīng)提高。除了上文提到的甲狀腺癌分級后“部分視為輕度，相應(yīng)理賠額度變少”之外，對一些難以界定的情形，如交界惡性、潛在低度惡性腫瘤等，新定義也明確了不予或部分理賠。

在6種必保疾病中，新規(guī)范下優(yōu)化的“嚴(yán)重慢性腎臟病”的理賠條件也更為嚴(yán)謹(jǐn)，此次修訂前，該疾病名稱為“終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）”。而另據(jù)了解，“尿毒癥期”和新規(guī)范下的“慢性腎臟病5期”實際都屬于腎衰竭晚期，但新規(guī)范則強調(diào)了“規(guī)律性透析”（即“每周進行血液透析，或每天進行腹膜透析”）。

新規(guī)范還對包括惡性腫瘤在內(nèi)，急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥等核心疾病予以了分級。重度疾病名稱變更為“較重急性心肌梗死”、“嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥”。通過科學(xué)分級，一則符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)水平，將部分過去一刀切的“重癥”但目前診療費用不高、預(yù)后良好的疾病明確為輕癥疾病，賠付標(biāo)準(zhǔn)也更加合理；其次，輕癥疾病標(biāo)準(zhǔn)的不夠清晰一直是行業(yè)痛點，此次針對性規(guī)范了重大疾病保險市場行為，將有效減少不良競爭和理賠糾紛。

在19種可選疾病中，也針對多種疾病理賠條件予以了較為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩x修訂，如“嚴(yán)重原發(fā)性肺動脈高壓”修改為“嚴(yán)重特發(fā)性肺動脈高壓”后，理賠指標(biāo)也相應(yīng)有所調(diào)整。

 

 變化四：新增3種重疾+3種輕癥

輕癥賠付≤30% 突出重疾保障

除了精準(zhǔn)重疾定義、優(yōu)化理賠標(biāo)準(zhǔn)外，基于重大疾病評估模型，量化評估重大程度，并結(jié)合定義規(guī)范性和可操作性，新規(guī)范將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展保障范圍。在賠付比例限制上，重點傾斜突出了重癥保障，輕癥賠付則不高于30%。

業(yè)內(nèi)分析指出，三種新增重疾的嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎，目前市面上的重疾險多已納入保障。而嚴(yán)重慢性呼吸衰竭是在近年來呼吸系統(tǒng)疾病增長的背景下提出的，但賠付條件設(shè)置也較為嚴(yán)謹(jǐn)。目前看來此三種新增重疾賠付占比低，但發(fā)病率有所提升。

對于新規(guī)范下的輕癥疾病，最受關(guān)注的是輕度的惡性腫瘤。如新規(guī)范將甲狀腺癌按輕重程度進行區(qū)分，即將TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌剔除出“惡性腫瘤——重度”的范圍，但TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌屬于輕度惡性腫瘤，將按照輕癥理賠。此外依據(jù)舊規(guī)范的定義，重疾險產(chǎn)品一般對原位癌按輕癥賠付，但根據(jù)新規(guī)范，原位癌既不是重疾，也不屬輕癥。

值得注意的是，新規(guī)范對輕癥賠付有不高于30%的要求。以50萬保額重疾險為例，由于市面上一些中小險企的輕癥保額最高可達50%甚至以上，此前對應(yīng)的輕癥賠付能達到25萬元甚至更高，但新產(chǎn)品對此賠付不會高于15萬元。因此對于更關(guān)注輕癥理賠的消費者，無疑舊規(guī)范下的重疾險產(chǎn)品仍有一定的吸引力。

據(jù)華金證券對新產(chǎn)品形態(tài)的預(yù)判，新規(guī)輕癥賠付上限30%，新產(chǎn)品或有兩種方案：

一是輕癥賠付統(tǒng)一30%，如此市面上中小險企主打40%~55%賠付比例下降，產(chǎn)品吸引力降低，而上市險企旗艦品20%提升至30%，吸引力上升；

二是另辟蹊徑，原有輕癥可改定義為諸如“特定疾病”等，與監(jiān)管定義輕癥予以區(qū)分，則產(chǎn)品吸引力保持不變。

此外，針對原位癌從惡性腫瘤中剔除，是因其不屬于ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，但新品可以針對性增加相關(guān)責(zé)任保障。

記者手記：新老產(chǎn)品終極對決有望帶動重疾險銷售高潮

重疾險作為重要的保障類品種，如今已經(jīng)成為越來越多的家庭標(biāo)配?？陀^來看，新產(chǎn)品拓展更大保障范圍的亮點，對標(biāo)老產(chǎn)品甲狀腺癌100%理賠的優(yōu)勢，雙方確實各有優(yōu)勢。另一大消費者關(guān)心的問題還有保費，而這也許會成為重疾險新、老產(chǎn)品的終極對決。

根據(jù)中國精算師協(xié)會相關(guān)負責(zé)人的表述，從價格上看，對于主流重疾險產(chǎn)品，如果在相同保障責(zé)任的前提下，重疾險產(chǎn)品價格略有下降，對于定期重疾險產(chǎn)品，部分年齡段的價格會有明顯下降。不同產(chǎn)品對各種因素的敏感性不同，重疾發(fā)生率是其中的重要因素之一。

也有觀點認(rèn)為，在新版重疾經(jīng)驗發(fā)生率表中，重大疾病的發(fā)生率將產(chǎn)生明顯的變化。越來越多的重疾年輕化將導(dǎo)致30-40歲左右的中青年費率產(chǎn)生較大上漲可能。

隨著最早一波重疾險新產(chǎn)品不日登場，保險公司的營銷造勢會否掀起一陣重疾險熱潮值得關(guān)注。另一方面，盡管監(jiān)管規(guī)范炒停售銷售行為，但舊產(chǎn)品中的甲狀腺癌屬于重癥，停售或在一定程度上刺激購買意愿。

不論是新產(chǎn)品營銷造勢、還是老產(chǎn)品上演最后一波大戲，適逢保險業(yè)開門紅的重要時點，重疾險正肉眼可見地掀起一輪保險購買熱潮。

記者：涂穎浩 袁園

編輯：廖丹

視覺：劉彥青

排版：廖丹 馬原