每經(jīng)記者 李宣璋    每經(jīng)編輯 陳星    

國務(wù)院總理李強5月19日主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，審議通過《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》。 

會議強調(diào)，醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。加強醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，對保障基金安全運行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)都具有重要意義。

會議指出，要優(yōu)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式，做實常態(tài)化監(jiān)管，加強信息智能監(jiān)控和社會監(jiān)督，進一步織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)。

居民在醫(yī)院醫(yī)保辦咨詢、辦理手續(xù) 圖片來源：新華社記者 姜克紅 攝

壓實醫(yī)?；鹗褂煤捅O(jiān)管的各方責(zé)任 

會議指出，要壓實醫(yī)?；鹗褂煤捅O(jiān)管的各方責(zé)任，進一步強化醫(yī)保行政部門監(jiān)管責(zé)任、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核檢查責(zé)任、定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責(zé)任、行業(yè)部門主管責(zé)任和地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任。

醫(yī)療行業(yè)資深戰(zhàn)略專家周君接受《每日經(jīng)濟新聞》記者電話采訪時表示，從整個醫(yī)療行業(yè)來說，“十三五”到“十四五”期間，實際上我們的醫(yī)改都是以醫(yī)保來帶動的，也就是說三醫(yī)聯(lián)動是以醫(yī)保為主責(zé)的。并且，大多數(shù)其他國家在醫(yī)保方面都采取了很多相關(guān)措施。

他進一步指出，國家醫(yī)保局作了很多制度體系的搭建，重點是要將這些制度落實下去。醫(yī)療行業(yè)的用藥用械問題、處方權(quán)外流等，在一些環(huán)節(jié)和某種程度上有可能會造成醫(yī)保資金的浪費，因此，必須要對用藥和醫(yī)保等采取管控措施，并進行充足的部署。

近期，關(guān)于加強醫(yī)保基金監(jiān)管，有關(guān)部門也進行表態(tài)。 

5月18日，國新辦舉行發(fā)布會，國家醫(yī)療保障局局長胡靜林表示，始終將加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管、維護基金安全作為首要任務(wù)，嚴(yán)厲打擊各種違規(guī)違法使用醫(yī)?；鸬男袨?，絕不讓醫(yī)?；鸪蔀?ldquo;唐僧肉”。 

數(shù)據(jù)顯示，2019年以來，國家醫(yī)保局累計派出飛行檢查組184組次，檢查定點醫(yī)療機構(gòu)384家，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金43.5億元。 

在加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面，胡靜林表示，專項整治通過“穿透式”檢查來實現(xiàn)“線上推進”。醫(yī)保部門聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門，聚焦骨科、血透、心內(nèi)等重點領(lǐng)域和重點藥品耗材、虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等重點行為，靶向監(jiān)督，除去侵蝕群眾“救命錢”的“病灶”。僅2022年就破獲案件2682起，抓獲犯罪嫌疑人7261人，追繳醫(yī)保基金10.7億。

加強信息智能監(jiān)控和社會監(jiān)督 

會議指出，要優(yōu)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式，做實常態(tài)化監(jiān)管，加強信息智能監(jiān)控和社會監(jiān)督，進一步織密醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)。要深化醫(yī)?；鹗褂煤捅O(jiān)管改革，及時總結(jié)推廣實踐中行之有效的經(jīng)驗做法，建立健全激勵與約束并重的監(jiān)管機制，更大激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鸬膬?nèi)生動力。

周君認(rèn)為，在電子處方流轉(zhuǎn)、DRG/DIP改革等方面要把控好，才能讓醫(yī)保基金每年都會有結(jié)余，使得醫(yī)保覆蓋更多的藥品。 

他進一步指出，在實踐中有一些方法，例如，提高醫(yī)院整體運營效率和治愈率、病房周轉(zhuǎn)率，創(chuàng)新手術(shù)技術(shù)或治療方案等，可以在一定程度上起到推動作用。

在加強醫(yī)保基金智能監(jiān)控和社會監(jiān)督方面，近期，有關(guān)部門采取了系列措施。 

5月15日，國家醫(yī)保局公布《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫框架體系（1.0版）》。國家醫(yī)保局表示，智能監(jiān)管系統(tǒng)通過規(guī)則運行來規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)的診療行為，對醫(yī)務(wù)人員不合理的診療、檢查、開藥行為實時提醒，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員自覺遵守臨床診療規(guī)范和醫(yī)保管理政策，依法合規(guī)、合理規(guī)范開展醫(yī)藥服務(wù)，確保醫(yī)保基金安全高效、合理使用，保護參保人享受規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的權(quán)益。

此次公布的1.0版框架體系中，知識庫包括政策類、管理類、醫(yī)療類三類知識目錄，包括法律法規(guī)和政策規(guī)范、醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼、醫(yī)藥學(xué)知識、管理規(guī)范等內(nèi)容。規(guī)則庫分為政策類（30條）、管理類（28條）、醫(yī)療類（21條）共79條規(guī)則。 

國家醫(yī)保局表示，醫(yī)保部門通過智能化監(jiān)管手段加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，根本目的是保護人民群眾“看病錢”“救命錢”，從根本上保障參保人看病就醫(yī)的權(quán)利。

封面圖片來源：新華社