每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 陳旭    

近期，國家金融監(jiān)督管理總局、國家醫(yī)療保障局共同起草了《關(guān)于平穩(wěn)有序開展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的通知》（征求意見稿），并向各地方政府征求意見。

征求意見稿從功能定位、統(tǒng)籌規(guī)劃、支持舉措、規(guī)范運營等方面，推動城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（通稱為“惠民保”，以下簡稱“定制醫(yī)療保險”）發(fā)展。

為強化規(guī)范運營，征求意見稿鼓勵設(shè)計為費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險。一位險企人士在受訪時對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，費率可調(diào)的長期險，更符合對惠民保產(chǎn)品的整體定位，且對于銷售的可持續(xù)作出了明確規(guī)定?；菝癖Ｗ鳛獒t(yī)?？ㄓ囝~可購買產(chǎn)品，長期險更有穩(wěn)定保障的意義及價值。也有業(yè)內(nèi)人士認為，將惠民保導向長期醫(yī)療，目前還不太現(xiàn)實。

此外，征求意見稿還提出加大市場監(jiān)管力度，重點查處以團單形式開展業(yè)務、夸大宣傳、不當承諾、誤導投保人，冒用政府名義進行虛假宣傳；惡意壓價競爭，違規(guī)支付手續(xù)費、經(jīng)紀費或其他費用；拖賠惜賠，不合理拒賠等問題。

惠民保長期可持續(xù)良性發(fā)展可期

在支持舉措方面，征求意見稿要求各地醫(yī)保部門應當在遵守相關(guān)法律法規(guī)、數(shù)據(jù)脫敏脫密、保證公平公正、與保險公司簽訂保密協(xié)議的前提下，按照“最小必須”和“原始數(shù)據(jù)不出域，數(shù)據(jù)可用不可見”的原則，探索在定制醫(yī)療保險保障方案設(shè)計期內(nèi)依申請向擬參與的保險公司提供部分基本醫(yī)保匯總統(tǒng)計數(shù)據(jù)，用于確定保險責任和厘定保險費率。

“此次對惠民保的進一步規(guī)范要求，其中有一些在實踐當中已經(jīng)做到了。”湖南大學風險管理與保險精算研究所所長張琳對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，比如醫(yī)保提供數(shù)據(jù)支持等。

在張琳看來，近年來，惠民保市場競爭激烈，“一城多險”的情況不利于其長期發(fā)展，此次征求意見稿對“一城一險”也提出了相應的要求。

在統(tǒng)籌規(guī)劃方面，金融監(jiān)管總局派出機構(gòu)、各地醫(yī)保部門應當加強項目規(guī)劃，原則上以城市（地區(qū)）為單位開展定制醫(yī)療保險項目，每個城市（地區(qū)）的項目數(shù)量控制在一個為宜；總?cè)丝谳^少的省（自治區(qū)）和直轄市可以全轄區(qū)為單位開展。

近年來，惠民?；颈P穩(wěn)步擴大，存量產(chǎn)品縱向迭代正成為市場主流模式。《2023年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）知識圖譜》顯示，截至2023年11月15日，各省、自治區(qū)、直轄市推出的284款惠民保產(chǎn)品中（不包含迭代產(chǎn)品），211款產(chǎn)品正常運營，占比約為74.30%。持續(xù)運營產(chǎn)品中，市級統(tǒng)籌產(chǎn)品占比超八成，省級統(tǒng)籌產(chǎn)品占比近二成。“一地一策”仍為主流運營模式。數(shù)據(jù)顯示，9省、126市為“一地一策”方案，12省、19市為多款產(chǎn)品同時運營。

眾托幫創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格表示，“此次兩部門一起作出頂層設(shè)計，代表國家對惠民保業(yè)務的認可。在規(guī)范管理惠民保業(yè)務以及放開醫(yī)療數(shù)據(jù)和個人賬戶等支持政策下，預計惠民保的覆蓋區(qū)域?qū)?span lang="EN-US">2024年快速提升，參?？?cè)藬?shù)和理賠總金額未來3~5年還將持續(xù)穩(wěn)步提升。惠民保長期可持續(xù)良性發(fā)展可期。”

鼓勵設(shè)計為費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險

在受訪業(yè)內(nèi)人士看來，此次征求意見稿在惠民保規(guī)范運營方面頗具看點。

征求意見稿提出，定制醫(yī)療保險應當設(shè)計為個人保險產(chǎn)品，根據(jù)人民群眾的保障需求合理確定保險期間，鼓勵設(shè)計為費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險。定制醫(yī)療保險可以適當進行責任分級或費率分組，根據(jù)組內(nèi)被保險人平均風險水平確定費率；不得對既往癥患者單獨定價，可以適度調(diào)整免賠額和賠付比例。

“費率可調(diào)的長期險，有利于整體對惠民保產(chǎn)品的定位。”一家大型險企的人士對此表示，惠民保作為醫(yī)?？ㄓ囝~可購買產(chǎn)品，長期險更有穩(wěn)定保障的意義及價值。征求意見稿提出，加強定制醫(yī)療保險業(yè)務經(jīng)營管理，每年進行回溯分析，根據(jù)保單年度實際賠付與保障方案預計賠付的偏差，進行費率調(diào)整，推動經(jīng)營可持續(xù)、保障可持續(xù)。

征求意見稿還要求金融監(jiān)管總局派出機構(gòu)、各地醫(yī)保部門通過發(fā)布會、官方渠道等方式支持項目宣傳時，應當準確解讀定制醫(yī)療保險與基本醫(yī)保的區(qū)別，避免群眾誤解或混淆商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)保的關(guān)系，促進群眾形成合理保障預期。

此外，金融監(jiān)管總局及各派出機構(gòu)應當督促保險公司落實主體責任，加大市場監(jiān)管力度，維護參保群眾的合法權(quán)益，重點查處以下問題：

未嚴格遵守商業(yè)保險經(jīng)營規(guī)律，給予合同約定以外其他利益；

在保險期間內(nèi)調(diào)整保險責任，未根據(jù)保險責任嚴格進行理賠核算，賠付保險責任以外的費用；

未根據(jù)經(jīng)營回溯結(jié)果及時調(diào)整減少偏差；

以團單形式開展業(yè)務；

保險責任設(shè)計不合理，費率厘定缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；

未按要求報送保障方案；夸大宣傳、不當承諾、誤導投保人，冒用政府名義進行虛假宣傳；

惡意壓價競爭，違規(guī)支付手續(xù)費、經(jīng)紀費或其他費用；

拖賠惜賠，不合理拒賠；

泄露或違法違規(guī)使用參保群眾個人信息；

合作的第三方機構(gòu)存在違法違規(guī)行為等。

上述險企人士對此表示，厘清社保內(nèi)及商業(yè)健康險的保障邊界，更有利于惠民保的保障內(nèi)容簡潔清晰，不增加眼花繚亂的描述，更有利于參保人選擇購買。

封面圖片來源：每經(jīng)資料圖