每經(jīng)記者 袁園    每經(jīng)編輯 盧祥勇 馬子卿    

近幾年，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（通稱為惠民保，以下簡稱“定制醫(yī)療保險”）將憑借價格低、門檻低、保障高等特點(diǎn)，成為保險市場的“網(wǎng)紅”。爆發(fā)式增長的惠民保，將迎來新規(guī)范。

日前，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從相關(guān)渠道獲悉，國家金融監(jiān)督管理總局人身險部近日向各保險公司、中國保險行業(yè)協(xié)會發(fā)函，就《關(guān)于平穩(wěn)有序開展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的通知（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》）向各單位征求意見。

《征求意見稿》要求，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險應(yīng)明確功能定位、注重統(tǒng)籌規(guī)劃、強(qiáng)化規(guī)范運(yùn)營、完善支持舉措、健全工作機(jī)制、加強(qiáng)監(jiān)督管理。

尊重商業(yè)保險的經(jīng)營屬性

堅持保險公司自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧

《征求意見稿》明確要求，定制醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)堅持市場運(yùn)作、政府指導(dǎo)，充分發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，更好發(fā)揮政府部門對業(yè)務(wù)發(fā)展的支持引導(dǎo)作用，尊重商業(yè)保險的經(jīng)營屬性，堅持保險公司自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧，人民群眾自愿投保。

同時，還應(yīng)當(dāng)契合當(dāng)?shù)厝嗣袢罕姷膶?shí)際醫(yī)療保障需求，重點(diǎn)保障基本醫(yī)保政策范圍外的合理費(fèi)用和政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)較高的費(fèi)用，與基本醫(yī)保、大病保險和其他商業(yè)醫(yī)療保險有序銜接，保持保障水平適度和運(yùn)營長期穩(wěn)定，有效降低人民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

定制醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)基于當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保和大病保險等相關(guān)數(shù)據(jù)，科學(xué)確定保險責(zé)任和費(fèi)率水平，廣泛覆蓋基本醫(yī)保參保群眾，將老年人、既往癥等人群納入保障范圍，鼓勵將保障對象拓展至新市民等群體。鼓勵用人單位用足用好稅收優(yōu)惠政策，為員工購買定制醫(yī)療保險。

根據(jù)復(fù)旦大學(xué)發(fā)布的《2023年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）知識圖譜》數(shù)據(jù)顯示，截至2023年11月15日，各省、自治區(qū)、直轄市共推出284款惠民保產(chǎn)品（不包含迭代產(chǎn)品），總參保人數(shù)已達(dá)3億人次。單一費(fèi)率產(chǎn)品費(fèi)率均值約為95元。醫(yī)保內(nèi)住院費(fèi)用支出仍為惠民保產(chǎn)品覆蓋的主要風(fēng)險。免賠額主要分布在0元到8萬元區(qū)間，累計保險金額多分布在210萬元到310萬元區(qū)間。

對于各地區(qū)的惠民保業(yè)務(wù)探索，上述《征求意見稿》指出，條件成熟的地區(qū)可探索推進(jìn)，條件不成熟的地區(qū)不應(yīng)盲目跟風(fēng)冒進(jìn)。各地應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)統(tǒng)籌把關(guān)，定制醫(yī)療保險項(xiàng)目一般以城市（地區(qū)）為單位開展，有條件的省（自治區(qū)、直轄市）可以全轄區(qū)為單位開展，每個地區(qū)經(jīng)可行性論證和風(fēng)險評估后項(xiàng)目數(shù)量不宜超過一個。

與此同時，《征求意見稿》要求，金融監(jiān)管總局派出機(jī)構(gòu)、各地醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)建立跨部門的工作機(jī)制，明確職責(zé)分工，加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，共同組織和指導(dǎo)保險公司按規(guī)定開展定制醫(yī)療保險項(xiàng)目；還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)定制醫(yī)療保險保單數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)經(jīng)營及回溯分析等方面信息共享，聯(lián)合開展定期監(jiān)測分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，遇有重大事項(xiàng)和突出問題及時向上級部門報告。

在《征求意見稿》發(fā)布前已開展的定制醫(yī)療保險項(xiàng)目，所在地的金融監(jiān)管總局派出機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)采取有效措施做好運(yùn)營工作機(jī)制的平穩(wěn)銜接和過渡，確保項(xiàng)目穩(wěn)健運(yùn)營，維護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。

此外，《征求意見稿》強(qiáng)調(diào)，各地開展定制醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)堅持自愿投保原則，不得強(qiáng)制或變相強(qiáng)制投保，不得向基層攤派投保任務(wù)指標(biāo)，不得與基本醫(yī)保捆綁銷售或強(qiáng)制搭售，不得設(shè)置不合理運(yùn)營指標(biāo)約束。金融監(jiān)管總局派出機(jī)構(gòu)、各地醫(yī)保部門通過發(fā)布會、官方渠道等方式支持項(xiàng)目宣傳時，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確解讀定制醫(yī)療保險與基本醫(yī)保的區(qū)別，避免群眾誤解或混淆商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)保的關(guān)系，促進(jìn)群眾形成合理保障預(yù)期。

鼓勵設(shè)計為費(fèi)率可調(diào)的長期醫(yī)療保險

據(jù)悉，《征求意見稿》涉及最多的內(nèi)容，主要在“惠民?！碑a(chǎn)品運(yùn)營方面。其中要求，保險公司開展定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，應(yīng)當(dāng)建立健全覆蓋業(yè)務(wù)全流程的內(nèi)部控制體系，與相關(guān)部門加強(qiáng)協(xié)作，有效識別和防范業(yè)務(wù)經(jīng)營風(fēng)險，對提供信息技術(shù)支持、特定藥品和醫(yī)療器械、健康管理等服務(wù)的第三方機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理，合理確定服務(wù)費(fèi)用，合規(guī)運(yùn)營。

在開發(fā)設(shè)計上，保險公司應(yīng)當(dāng)履行產(chǎn)品開發(fā)主體責(zé)任，定制醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)設(shè)計為適用于個人和不以購買保險為目的組成團(tuán)體購買的保險產(chǎn)品，根據(jù)人民群眾的保障需求合理確定保險期間，鼓勵設(shè)計為費(fèi)率可調(diào)的長期醫(yī)療保險。定制醫(yī)療保險可以適當(dāng)進(jìn)行責(zé)任分級或費(fèi)率分組，根據(jù)組內(nèi)被保險人平均風(fēng)險水平確定費(fèi)率；不得對既往癥患者單獨(dú)定價，可以適度調(diào)整免賠額和賠付比例。相關(guān)產(chǎn)品條款和費(fèi)率需注明適用地區(qū)，并通過產(chǎn)品智能檢核系統(tǒng)進(jìn)行核驗(yàn)。

與此同時，保險公司應(yīng)當(dāng)提高政治站位，加強(qiáng)定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)營管理，每年進(jìn)行回溯分析，根據(jù)保單年度實(shí)際賠付與保障方案預(yù)計賠付的偏差，進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，推動經(jīng)營可持續(xù)、保障可持續(xù)。

對于業(yè)務(wù)的具體開展方式，《征求意見稿》提出，保險公司可以采用共保的方式開展定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，總公司應(yīng)當(dāng)對分支機(jī)構(gòu)參與共保體加強(qiáng)管理，確保各項(xiàng)內(nèi)控管理要求落實(shí)到位。共保體必須確定唯一的主承保公司，由其負(fù)責(zé)向投保人出具保單、接受理賠申請、提供理賠服務(wù)、履行相關(guān)信息報送責(zé)任，其他承保公司要配合主承保公司開展理賠服務(wù)，按約定履行賠付責(zé)任。

共保體應(yīng)當(dāng)建立清晰的集體決策和議事規(guī)則，完善數(shù)據(jù)共享機(jī)制，主承保公司需向其他承保公司共享相關(guān)承保及理賠明細(xì)數(shù)據(jù)。保險公司應(yīng)當(dāng)遵守《中華人民共和國反壟斷法》規(guī)定，不得從事排除、限制競爭行為。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，去年下發(fā)的《關(guān)于平穩(wěn)有序開展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的通知》已經(jīng)提出，“鼓勵惠民保設(shè)計為費(fèi)率可調(diào)的長期醫(yī)療保險?！币患掖笮碗U企的相關(guān)人士曾表示，“費(fèi)率可調(diào)的長期險，有利于整體對惠民保產(chǎn)品的定位?！被菝癖Ｗ鳛獒t(yī)保卡余額可購買產(chǎn)品，長期險更有穩(wěn)定保障的意義及價值。加強(qiáng)定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)營管理，每年進(jìn)行回溯分析，根據(jù)保單年度實(shí)際賠付與保障方案預(yù)計賠付的偏差，進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，推動經(jīng)營可持續(xù)、保障可持續(xù)。

記者|袁園?編輯|盧祥勇 馬子卿 杜恒峰 杜波校對|孫志成

封面圖來源：視覺中國VCG41N1438263640

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