每經(jīng)記者 李宣璋    每經(jīng)編輯 陳旭    

4月11日，國(guó)家醫(yī)保局舉行2024年上半年例行新聞發(fā)布會(huì)。

就在當(dāng)天，《2023年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》正式發(fā)布。國(guó)家醫(yī)保局規(guī)財(cái)法規(guī)司副司長(zhǎng)朱永峰在發(fā)布會(huì)上介紹，2023年醫(yī)?；疬\(yùn)行總體保持穩(wěn)定，統(tǒng)籌基金實(shí)現(xiàn)合理結(jié)余。

據(jù)介紹，2023年1~12月份，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（含生育保險(xiǎn)）總收入2.7萬(wàn)億元，總支出2.2萬(wàn)億元，統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余5000億元，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余3.4萬(wàn)億元。

其中，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余2.6萬(wàn)億元；居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余7600多億元，仍處于緊平衡狀態(tài)。

朱永峰介紹，2023年，3.26億人次享受職工醫(yī)保門診待遇，個(gè)人賬戶支出同比增長(zhǎng)7.9%。“下一步，我們還將推動(dòng)解決個(gè)人賬戶跨統(tǒng)籌區(qū)共濟(jì)的問(wèn)題，使參保人進(jìn)一步從門診共濟(jì)改革中受益。”

發(fā)布會(huì)現(xiàn)場(chǎng) 每經(jīng)記者 李宣璋 攝

今年前2月醫(yī)?；鹨褳?97個(gè)協(xié)議期內(nèi)談判藥品支付154.5億元

當(dāng)前醫(yī)保藥品目錄管理取得了哪些進(jìn)展？

對(duì)此國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長(zhǎng)黃心宇在發(fā)布會(huì)上表示，藥品目錄是醫(yī)保基金所支付費(fèi)用的藥品范圍，目錄內(nèi)品種包括西藥、中成藥、中藥飲片等。現(xiàn)行版國(guó)家醫(yī)保目錄中，共計(jì)有3088種西藥和中成藥，以及892種中藥飲片。在此基礎(chǔ)上，各省份還將符合條件的民族藥、中藥飲片、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑納入了本地區(qū)的醫(yī)保目錄。國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，醫(yī)保藥品目錄管理取得積極進(jìn)展：

一是品種范圍實(shí)現(xiàn)全國(guó)基本統(tǒng)一。目錄內(nèi)西藥和中成藥由國(guó)家層面統(tǒng)一確定和管理，各地不作調(diào)整，支付范圍全國(guó)統(tǒng)一，不僅體現(xiàn)了制度公平，也有利于異地就醫(yī)直接結(jié)算等工作。

二是品種范圍逐步擴(kuò)大，保障能力穩(wěn)步提升。

醫(yī)保局成立后，建立了動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，每年都將一些新上市的新藥好藥增補(bǔ)進(jìn)入目錄，6年累計(jì)納入藥品744種，目錄內(nèi)西藥和中成藥數(shù)量從2017年的2535種，增加至目前的3088種，保障水平顯著提升。特別是腫瘤、高血壓、糖尿病、罕見(jiàn)病、自身免疫性疾病等治療領(lǐng)域，目錄內(nèi)品種數(shù)量和藥品療效大幅提升，實(shí)現(xiàn)了保障范圍與疾病流行和臨床用藥需求更高程度的匹配。統(tǒng)計(jì)顯示，目前全國(guó)公立醫(yī)院采購(gòu)的藥品中，目錄內(nèi)品種的采購(gòu)金額占比已超過(guò)90%。

三是通過(guò)談判等措施，引導(dǎo)目錄內(nèi)藥品價(jià)格回歸合理，大幅減輕了患者負(fù)擔(dān)。

新版藥品目錄是從2024年1月1日起執(zhí)行的，2024年1~2月，醫(yī)?；鹨褳?97個(gè)協(xié)議期內(nèi)談判藥品支付154.5億元，3950萬(wàn)人次的參保患者從中受益。以用于治療慢性心力衰竭和原發(fā)性高血壓的藥物沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片為例，進(jìn)醫(yī)保目錄前，該藥日均治療費(fèi)用近70元，2019年準(zhǔn)入談判及兩次續(xù)約后，現(xiàn)個(gè)人日均治療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后不足5元，切實(shí)減輕了患者用藥負(fù)擔(dān)，初步統(tǒng)計(jì)，僅1~2月份就有超過(guò)500萬(wàn)人次獲益。

全國(guó)超九成統(tǒng)籌地區(qū)已開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革

2024年是DRG/DIP（按病組付費(fèi)/按病種分值付費(fèi)）支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的最后一年，相關(guān)工作進(jìn)展情況如何？

對(duì)此黃心宇介紹，醫(yī)保支付方式是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的具體方式，如按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等，不同支付方式對(duì)臨床診療行為有不同的引導(dǎo)作用。

“我們所說(shuō)的DRG和DIP都是按病種付費(fèi)的具體形式，其目的是將復(fù)雜的臨床診療盡可能地標(biāo)化，實(shí)現(xiàn)相同的病種之間可比較、可評(píng)價(jià)，醫(yī)保支付與醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入都有合理的預(yù)期。”黃心宇說(shuō)。

DRG的全稱是按病組付費(fèi)，其基本邏輯是“歸類”，根據(jù)不同疾病住院治療所耗醫(yī)療資源，將疾病分為600多個(gè)細(xì)分組，并為每個(gè)組別確定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。DRG是世界范圍內(nèi)主流的醫(yī)保支付方式，大多數(shù)經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)國(guó)家都實(shí)施DRG付費(fèi)，還有20多個(gè)中低收入國(guó)家也在使用DRG付費(fèi)。

DIP的全稱是按病種分值付費(fèi)，是我國(guó)原創(chuàng)的一種將大數(shù)據(jù)技術(shù)和我國(guó)醫(yī)療實(shí)際相結(jié)合的支付方式，其基本邏輯是“列舉”，將有同樣疾病診斷和治療方式的病例作為一個(gè)病種，選取能覆蓋絕大多數(shù)病例的1萬(wàn)多個(gè)病種作為核心病種目錄庫(kù)，并以既往歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，為每個(gè)病種確定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。

國(guó)家醫(yī)保局成立以后，先后啟動(dòng)DRG和DIP支付方式國(guó)家試點(diǎn)，并在此基礎(chǔ)上開(kāi)展了“DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)”，指導(dǎo)各地分階段、抓重點(diǎn)、階梯式推進(jìn)支付方式改革工作。到2023年底，全國(guó)超九成統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革，改革地區(qū)住院醫(yī)?；鸢错?xiàng)目付費(fèi)占比下降到四分之一左右。通過(guò)改革，醫(yī)保支付結(jié)算更加科學(xué)合理，在群眾負(fù)擔(dān)減輕、基金高效使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為規(guī)范等方面都取得積極效果。

黃心宇表示，醫(yī)保部門推行DRG/DIP支付方式改革的目的絕不是簡(jiǎn)單“控費(fèi)”，而是通過(guò)醫(yī)保支付杠桿，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聚焦臨床需求，采用適宜技術(shù)因病施治、合理診療，避免大處方、濫檢查，更好保障參保人員權(quán)益。

他同時(shí)強(qiáng)調(diào)，國(guó)家醫(yī)保部門從未出臺(tái)“單次住院不超過(guò)15天”之類的限制性規(guī)定，對(duì)少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“均值”變“限額”、以“醫(yī)保額度到了”的理由強(qiáng)行要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費(fèi)住院的情況，國(guó)家醫(yī)保局堅(jiān)決反對(duì)并歡迎群眾向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門舉報(bào)，也可以直接向國(guó)家醫(yī)保局舉報(bào)，國(guó)家醫(yī)保局將對(duì)相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以嚴(yán)肅處理。

封面圖片來(lái)源：每經(jīng)記者李宣璋攝