每經(jīng)記者 袁園    每經(jīng)編輯 馬子卿    

短期健康險主要是指保險期限一年或一年以下的健康險產(chǎn)品，如惠民保和百萬醫(yī)療險等，因其高額保障與低廉價格而備受歡迎，并在我國醫(yī)療保障體系中占據(jù)日益重要的地位。

那么，這些產(chǎn)品的賠付狀況如何呢？隨著近期短期健康險賠付率的公布，這些數(shù)據(jù)逐漸浮出水面。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者梳理統(tǒng)計，截至7月30日，已經(jīng)有52家人身險公司和39家財險公司，合計91家險企公布了2024年度上半年短期健康險綜合賠付率。從數(shù)據(jù)來看，接近六成險企短期健康險業(yè)務(wù)的綜合賠付率不超過50%，8家險企的短期健康險賠付率超100%。

接近六成險企 賠付率不足50%

根據(jù)2021年發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》，保險公司應(yīng)當(dāng)每半年在公司官網(wǎng)披露一次個人短期健康保險業(yè)務(wù)整體綜合賠付率指標(biāo)。其中，上半年賠付率指標(biāo)應(yīng)當(dāng)不晚于每年7月底前披露；年度賠付率指標(biāo)應(yīng)當(dāng)不晚于次年2月底前披露。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者統(tǒng)計顯示，在已披露相關(guān)數(shù)據(jù)的91家險企中，接近六成險企短期健康險業(yè)務(wù)的整體賠付率不超過50%，近四成保險公司的整體賠付率不到40%。具體來看，各家險企賠付率漲跌互現(xiàn)，與去年同期數(shù)據(jù)相比，除2家險企缺乏去年的數(shù)據(jù)外，有49家險企的短期健康險綜合賠付率上升，40家險企的短期健康險綜合賠付率下降。

“短期健康險在70%左右相對合理，過低則意味著產(chǎn)品價格較高，消費者利益難以保證；過高則保險公司可能出現(xiàn)虧損，業(yè)務(wù)難以持續(xù)。”首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險系原副主任、農(nóng)村保險研究所副所長李文中對記者表示。

值得注意的是，與去年同期數(shù)據(jù)對比，有少數(shù)公司數(shù)據(jù)波動較大。例如，東京海上日動火災(zāi)保險2023年上半年短期健康險綜合賠付率為134.66%，而今年上半年短期健康險綜合賠付率則直接上升到1548.68%；鑫安汽車保險2023年上半年短期健康險綜合賠付率為3202.7%，而今年上半年短期健康險綜合賠付率則直接變?yōu)?3.38%。

為何有些保險公司的賠付率會出現(xiàn)大幅度的變化呢？李文中從三方面給出了分析。

首先，一般來說中小公司的賠付率更容易出現(xiàn)明顯波動，因為保費規(guī)模較小，一旦大額賠案增加，就會對賠付率有顯著影響。

其次，業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)和產(chǎn)品設(shè)計的調(diào)整也可能會產(chǎn)生明顯影響，例如惠民保類短期健康險業(yè)務(wù)的低保費高保額特征導(dǎo)致一旦賠付條件有所調(diào)整，就可能對賠付率有顯著影響。

再次，如果公司前期未決賠款準(zhǔn)備金估計不準(zhǔn)確，后期隨著業(yè)務(wù)進(jìn)展，未決賠款準(zhǔn)備金的釋放也會對實際賠付率產(chǎn)生較大影響。

上半年8家險企 綜合賠付率超過100%

據(jù)悉，綜合賠付率=（再保后賠款支出+再保后未決賠款準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差）÷再保后已賺保費，其中未決賠款準(zhǔn)備金包含已發(fā)生未報告未決賠款準(zhǔn)備金（IBNR準(zhǔn)備金），部分保司雖然區(qū)分出了再保前和再保后的數(shù)據(jù)，但是整體計算方式是一樣的。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，從數(shù)據(jù)來看行業(yè)整體賠付率波動不大，但是依然有一些極端的情況存在。

從幾家頭部公司數(shù)據(jù)來看，近一年賠付上升趨勢尤為明顯，但整體賠付率仍在合理區(qū)間內(nèi)。如平安人壽2023年上半年綜合賠付率為29%，2024年上半年綜合賠付率為44.6%；太保壽險2023年上半年綜合賠付率為64%，2024年上半年綜合賠付率為73%；新華保險2023年上半年綜合賠付率為67.9%，2024年上半年綜合賠付率為73.9%。

不過，仍有部分險企的短期健康險賠付率過高，處于“賠穿”的狀態(tài)。

2024年上半年數(shù)據(jù)顯示，日本財險、東京海上日動火災(zāi)保險、招商信諾人壽、瑞泰人壽、大家養(yǎng)老、橫琴人壽、國富人壽、融通財險短期健康險的綜合賠付率分別為174.6%、1548.68%、120.73%、602.31%、119.52%、103.93%、140.29%和107.2%。

以橫琴人壽為例，橫琴人壽2024年上半年短期健康保險業(yè)務(wù)已決賠款1891.1萬元，短期健康保險業(yè)務(wù)上半年整體綜合賠付率指標(biāo)為103.93%。

其中，橫琴人壽個人短期健康保險業(yè)務(wù)已決賠款11.65萬元，個人短期健康保險業(yè)務(wù)上半年整體綜合賠付率指標(biāo)為26.24%；團(tuán)體短期健康保險業(yè)務(wù)已決賠款1879.45萬元，團(tuán)體短期健康保險業(yè)務(wù)上半年整體綜合賠付率指標(biāo)為105.88%。

“部分保險公司經(jīng)營短期健康險的時間比較短、業(yè)務(wù)量較少，其賠付率受到偶然因素影響較大，不具有代表性，可能較高，也可能較低。”某業(yè)內(nèi)人士在接受采訪時表示，賠付率的高低對于個人購買保險而言并沒有太大的參考意義，因為影響賠付率高低的原因是不同的，并且消費者并不知道自己是否會發(fā)生賠付，何時會發(fā)生賠付。

監(jiān)管近期要求財險機(jī)構(gòu) 自查短期健康險業(yè)務(wù)

作為保險期限僅有1年或1年以下的產(chǎn)品，短期健康險在近兩年發(fā)展勢頭較猛，但與之相關(guān)的問題也逐步暴露出來，引起了監(jiān)管部門的注意。

2021年初，原銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》，要求保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療費用實際發(fā)生水平、理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)等因素，合理確定短期健康保險產(chǎn)品費率、免賠額、賠付比例和保險金額等。保險公司不得設(shè)定嚴(yán)重背離理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的、虛高的保險金額。

2023年末，監(jiān)管部門向相關(guān)保險公司傳達(dá)了《關(guān)于部分短期健康險產(chǎn)品開發(fā)規(guī)則的通知》，要求保障一般醫(yī)療費用的醫(yī)療保險，最高保額不得超過600萬元，其中因癌癥住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用保障不得超過300萬元。保障私立醫(yī)院或海外就醫(yī)醫(yī)療費用的醫(yī)療保險，最高保額一般不得超過800萬元。

近期，監(jiān)管部門下發(fā)《關(guān)于開展短期健康險業(yè)務(wù)自查工作的通知》，要求財險機(jī)構(gòu)自查是否存在承保確定發(fā)生的保險事故，不符合保險基本原理；是否存在業(yè)務(wù)全流程被動受制，保險公司無法控制風(fēng)險；是否存在通過人為調(diào)整理賠等方式營造符合保險射幸原理的假象，刻意規(guī)避監(jiān)管等業(yè)務(wù)。

“本次自查主要集中在財險機(jī)構(gòu)。”某保司總精算師對記者表示，財險機(jī)構(gòu)的短期健康險業(yè)務(wù)規(guī)模大于壽險機(jī)構(gòu)，自查也是為了規(guī)范行業(yè)發(fā)展，而精細(xì)化管理也符合保險的監(jiān)管思路和方向。

北京工商大學(xué)中國保險研究院副秘書長宋占軍表示，想要實現(xiàn)短期健康險穩(wěn)健持續(xù)發(fā)展，保險公司一方面應(yīng)規(guī)范創(chuàng)新產(chǎn)品，切忌以藥轉(zhuǎn)?；蚪】惦U“魔方業(yè)務(wù)”等形式發(fā)展，保護(hù)短期健康保險市場的公共形象；另一方面，保險公司應(yīng)加強(qiáng)健康管理服務(wù)，提升健康管理的實效，通過綠色通道、互聯(lián)網(wǎng)診療等方式，切實提升短期健康保險的獲得感。