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“掛床住院”索賠8家公司,教人騙保每人收費(fèi)3000元,有人還刻意“控制”騙保頻率??險(xiǎn)企如何“拉黑”這些騙保者?

每日經(jīng)濟(jì)新聞 2024-10-16 19:42:53

據(jù)央視新聞報(bào)道,內(nèi)蒙古自治區(qū)阿榮旗公安局近期破獲一起“掛床住院”騙保案。2019年至2022年,蔡某買了多家保險(xiǎn)公司的意外險(xiǎn),多次騙取保險(xiǎn)津貼共14.5萬元。對于此類行為,一位保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人士告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者,行業(yè)一直在探索建立類似黑名單機(jī)制。

每經(jīng)記者 涂穎浩    每經(jīng)編輯 馬子卿    

保費(fèi)較低、住院津貼賠付較高的商業(yè)意外險(xiǎn)被不法分子盯上了——日前,有不法分子最多投保8家保險(xiǎn)公司,短期內(nèi)便以各種受傷為由提出多次理賠。

據(jù)央視新聞報(bào)道,內(nèi)蒙古自治區(qū)阿榮旗公安局近期破獲一起“掛床住院”騙保案。2019年至2022年,村民蔡某買了多家保險(xiǎn)公司的意外險(xiǎn),自己或伙同他人通過住院掛床的方式,多次騙取保險(xiǎn)津貼共14.5萬元;此后,許多村民找蔡某學(xué)掛床賺錢,蔡某便向每人收3000元好處費(fèi)教他們?nèi)绾尾僮鳌T诓棠乘羰瓜?,本案涉?00多人,短期內(nèi)提出400余次理賠,其中一個(gè)村就有50多人集中性頻繁投保理賠。

對于消費(fèi)者投保多份意外險(xiǎn)、騙取保險(xiǎn)津貼的行為,是否有防范騙保的舉措?對于已發(fā)現(xiàn)的此類行為,行業(yè)是否有類似黑名單機(jī)制?針對這些疑問,《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者深入采訪了業(yè)內(nèi)人士。

投保多款意外險(xiǎn)后“掛床住院”竟成“生財(cái)之道”?

2023年7月底,內(nèi)蒙古阿榮旗公安局接到報(bào)案稱,阿榮旗轄區(qū)內(nèi)有多名投保人短期內(nèi)集中投保,他們不約而同地選擇購買保費(fèi)較低、住院津貼賠付較高的人身意外傷害保險(xiǎn)。投保后,投保人短期內(nèi)便以各種受傷為由,提出多次理賠。

根據(jù)保險(xiǎn)公司匯總數(shù)據(jù),僅阿榮旗就有多名投保人短期內(nèi)總計(jì)提出400余次理賠,各保險(xiǎn)公司已經(jīng)賠付了394筆,累計(jì)賠付200余萬元。警方調(diào)查發(fā)現(xiàn),這些投保人多集中在阿榮旗亞東鎮(zhèn)的一些村莊。

據(jù)悉,在這些投保人當(dāng)中,最多的投保了8家保險(xiǎn)公司,最少的也投了3家到4家保險(xiǎn)公司,而且住院時(shí)間都特別長。其理賠檔案上有的顯示頭部淺表性損傷,有的顯示腰部損傷,住院一般都在20天以上。

經(jīng)警方調(diào)查發(fā)現(xiàn),2019年開始至2022年間,蔡某購買了多家保險(xiǎn)公司的意外險(xiǎn),自己或伙同他人通過住院掛床的方式,多次騙取保險(xiǎn)津貼共計(jì)人民幣145050元,其間在阿榮旗人民醫(yī)院和中蒙醫(yī)院一共住院5次,掛床165天。

此外,他還教唆妻子以及身邊親朋好友一起,通過掛床的方式騙取保險(xiǎn)津貼。慢慢地,許多村民都知道了蔡某的“生財(cái)之道”,他們就產(chǎn)生了掛床賺錢的想法,便紛紛找到蔡某,蔡某向每個(gè)村民收取3000元好處費(fèi)來教他們?nèi)绾尾僮鳌?/p>

此后,許多村民便走上了騙保之路,沒有受傷謊稱受傷、長時(shí)間住院掛床、教唆親朋好友騙保代辦理住院掛床。在蔡某的唆使下,本案涉及人員達(dá)到200多人,短期內(nèi)提出400余次理賠。

有人為“騙保”對外招攬“工具人”,還刻意“控制”理賠頻率

意外險(xiǎn)是指在保險(xiǎn)有效期內(nèi),被保險(xiǎn)人因遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件致使身體受到傷害、殘疾、死亡時(shí),由保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同的約定向被保險(xiǎn)人或受益人支付一定補(bǔ)償或一定數(shù)額保險(xiǎn)金的一種保險(xiǎn)。除包含意外身故、醫(yī)療等保險(xiǎn)責(zé)任,很多意外險(xiǎn)產(chǎn)品還包含住院津貼。

據(jù)悉,意外險(xiǎn)中的津貼理賠是保險(xiǎn)公司通常會在被保險(xiǎn)人出院后,根據(jù)實(shí)際住院天數(shù)和合同約定的津貼金額進(jìn)行賠付。原本為了快速便捷為被保險(xiǎn)人提供經(jīng)濟(jì)支持的津貼理賠,卻成為不法分子的“斂財(cái)之道”。從上述案件的保險(xiǎn)檔案可以發(fā)現(xiàn),這些投保人的住院治療費(fèi)用可通過幾家保險(xiǎn)公司理賠得到全部賠償,住院津貼可重復(fù)多次理賠。

保險(xiǎn)公司是如何發(fā)現(xiàn)騙保的呢?一位保險(xiǎn)公司內(nèi)部人士在與《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者交流時(shí)表示,一般來講,各家保險(xiǎn)公司都會建立各自的風(fēng)險(xiǎn)控制系統(tǒng),系統(tǒng)會對異常指標(biāo)進(jìn)行提示以防范騙保。比如,在上述案例中,“掛床住院”的醫(yī)療費(fèi)用會顯示異常(為零或很少),系統(tǒng)就會提示有騙保風(fēng)險(xiǎn)。

相關(guān)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人士向記者透露,公司在內(nèi)部業(yè)務(wù)、數(shù)據(jù)、風(fēng)控和反欺詐部門在日常業(yè)務(wù)巡查中發(fā)現(xiàn),涉及意健險(xiǎn)部分業(yè)務(wù)的理賠數(shù)據(jù)有異常表現(xiàn)。他表示,進(jìn)一步研判發(fā)現(xiàn),此類涉嫌欺詐線索十分分散、騙保行為非常隱蔽,特別是缺乏關(guān)鍵證據(jù)和指向性信息,成案基礎(chǔ)薄弱,距離對接司法機(jī)關(guān)的初始條件還差距很遠(yuǎn)。

類似的案件,還存在有保險(xiǎn)從業(yè)經(jīng)歷的人參與其中。例如,今年4月上海警方成功偵破涉健康意外險(xiǎn)種的保險(xiǎn)詐騙系列案件,抓獲犯罪嫌疑人10余名,涉案金額500余萬元。

記者獲悉,該案犯罪嫌疑人李某等人利用保險(xiǎn)從業(yè)經(jīng)歷熟知各類保險(xiǎn)的辦理及賠付流程以及保險(xiǎn)公司反欺詐策略的“優(yōu)勢”,對外招攬“工具人”,在多家保險(xiǎn)公司同時(shí)購買意外醫(yī)療保險(xiǎn)。而后制造意外事故,勾結(jié)私人診所從業(yè)人員開具虛假就診及住院證明,將擦傷等無需住院的外傷冒充為需要住院治療的傷情,據(jù)此申請理賠,騙取保險(xiǎn)公司相應(yīng)理賠款。

值得注意的是,涉案人員采取了多種措施逃避打擊。比如,利用“工具人”理賠,刻意“控制”頻率——1年僅理賠1—2次,分散理賠人員聚集度,降低被發(fā)現(xiàn)打擊的風(fēng)險(xiǎn)

險(xiǎn)企如何“拉黑”騙保者?行業(yè)正在推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)名單共享

上述業(yè)內(nèi)人士表示,在健康意外險(xiǎn)領(lǐng)域,犯罪分子利用各保險(xiǎn)公司信息對接不暢、醫(yī)療管理體系不完善等各種漏洞,通過夸大虛構(gòu)傷情、住院掛床等手段騙取理賠金,嚴(yán)重?cái)_亂保險(xiǎn)市場秩序,損害廣大消費(fèi)者的合法權(quán)益。

北京市京師律師事務(wù)所律師孟博在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)表示,投保人、被保險(xiǎn)人、受益人,以使自己或者第三者獲取保險(xiǎn)金為目的,采取虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的、保險(xiǎn)事故或者制造保險(xiǎn)事故等方法,騙取保險(xiǎn)金,數(shù)額較大的行為,構(gòu)成保險(xiǎn)詐騙罪。

此外,根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條的規(guī)定,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在掛床住院、分解住院等情形的,應(yīng)當(dāng)依法接受相應(yīng)的行政處罰。

孟博還指出,根據(jù)《反保險(xiǎn)欺詐工作辦法》的規(guī)定,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立全流程欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理體系,逐步健全事前多方預(yù)警、事中智能管控、事后回溯管理的工作流程。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理的主體責(zé)任,建立健全欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理制度和機(jī)制,規(guī)范操作流程,完善信息系統(tǒng),穩(wěn)妥處置欺詐風(fēng)險(xiǎn),加強(qiáng)行業(yè)協(xié)作,開展反欺詐交流培訓(xùn)、宣傳教育,履行報(bào)告義務(wù)。

一位保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人士告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者,對于此類行為,行業(yè)也一直在探索建立類似黑名單機(jī)制,比如此前銀保信牽頭推進(jìn)的“意外險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)名單共享”工作等。

眾安保險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人在受訪時(shí)表示,在相關(guān)案例中,公司利用通過公司自身風(fēng)控盾、集智監(jiān)控、中銀保信第三方數(shù)據(jù)支持和行業(yè)信息共享機(jī)制,對意健險(xiǎn)類案件進(jìn)行深入細(xì)致地剖析,提煉騙保行為特征,構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)模型,成功挖掘出疑似欺詐團(tuán)伙線索。

“在此過程中,眾安保險(xiǎn)全力協(xié)助配合警方,多事業(yè)部通力合作聯(lián)合發(fā)起多個(gè)大數(shù)據(jù)風(fēng)控項(xiàng)目,通過意健險(xiǎn)類案件的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)簽,將保險(xiǎn)欺詐行為特征提煉為風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)模型,通過超大規(guī)模圖譜算法對其中的頭部風(fēng)險(xiǎn)團(tuán)伙進(jìn)行持續(xù)跟蹤。”上述負(fù)責(zé)人對記者表示,公司與中銀保信、行業(yè)協(xié)會和同行業(yè)多方積極協(xié)調(diào)信息共享機(jī)制,共同摸排欺詐團(tuán)伙的組織架構(gòu)和人員構(gòu)成,更好地整合資源、形成合力。

封面圖片來源:視覺中國-VCG41N1210053025

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